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domingo, 17 de março de 2013

Estudo publica as imagens mais detalhadas do cérebro humano








  • O Projeto Conectoma Humano publicou as primeiras imagens mais detalhadas do cérebro humano, além de informações sobre os traços de personalidade e habilidades intelectuais da mente
    O Projeto Conectoma Humano publicou as primeiras imagens mais detalhadas do cérebro humano, além de informações sobre os traços de personalidade e habilidades intelectuais da mente
Cientistas americanos publicaram as imagens mais detalhadas até hoje já vistas do cérebro humano, em um projeto internacional de pesquisa destinado a compreender como as estruturas cerebrais determinam a personalidade e os talentos.

O Conectoma Humano, um projeto de cinco anos do qual participam dez centros de pesquisas dos Estados Unidos e da Europa, busca coletar grande quantidade de dados através de sistemas avançados de imagens em um total de 1.200 adultos saudáveis e facilitar o livre acesso aos cientistas de todo o mundo.

As primeiras imagens e dados publicados nesta terça-feira (5) provêm de 68 adultos saudáveis voluntários. Além das muitas imagens de seus cérebros, o projeto também fornece informação sobre os traços de personalidade e habilidades intelectuais.

"Ao tornar disponíveis de imediato estes dados únicos e continuar publicando-os com regularidade trimestral, o 'Projeto Conectoma Humano' permite à comunidade científica começar a explorar os vínculos entre os circuitos cerebrais e os comportamentos", disse David Van Essen, professor da Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis, um dos principais membros da equipe.

O estudo "terá um impacto importante em nossa compreensão da função cerebral em adultos saudáveis e estabelecerá as bases para futuros projetos de pesquisa que analisam as mudanças nos circuitos cerebrais que estão na origem de uma variedade de doenças mentais", acrescentou.

Estes dados preliminares proporcionam informação sobre a conectividade do cérebro em cada um dos 68 indivíduos, usando duas técnicas diferentes da ressonância magnética nuclear.A primeira técnica revela a complexidade dos circuitos nas estruturas da matéria cinzenta, que contêm neurônios e processam a informação proveniente dos órgãos sensoriais ou de outras partes do cérebro. 
O segundo método revela os circuitos anatômicos através da substância branca do cérebro, em que as fibras nervosas estão rodeadas de uma camada de mielina protetora. Esta camada age como um isolante que facilita a transmissão de sinais às fibras nervosas.
Os participantes também se submeteram a uma ressonância magnética de seu cérebro enquanto faziam uma variedade de tarefas,  proporcionando muitos dados sobre a ativação cerebral. O Projeto Conectoma Humano é financiado pelos Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos (NIH, na sigla em inglês).
Em Washington

Abnegados?







Estudos recentes têm demonstrado que a espiritualidade é um fenômeno complexo. Várias áreas do cérebro seriam responsáveis ​​por muitos aspectos da experiência espiritual.
Um estudo seguiu indivíduos com lesões cerebrais sequelares na região do lobo parietal direito. Observou-se que tais pacientes aumentaram a sensação de proximidade que sentiam em relação a um poder superior. Passaram a responder positivamente quando questionados se achavam que suas vidas faziam parte de um plano divino. O trabalho concluiu então que a transcendência espiritual estaria associada a uma diminuição da atividade no lobo parietal direito.
O lobo parietal direito parece gerir a auto-orientação. A neuropsicologia tem mostrado consistentemente que a deficiência no lado direito do cérebro diminui o enfoque no eu. O mesmo princípio é, inclusive, observado durante o processo de meditação. Dessa forma, após a demonstração de que pessoas com esta "deficiência" são "mais espirituais", pode-se supor que as experiências espirituais estariam associadas a uma diminuição da auto-percepção. Não seria justamente esta a máxima religiosa, a abnegação? Pessoas que buscam o bem-estar das outras e pensam menos em si mesmas?
Por outro lado, quando se mediu a frequência de práticas religiosas dos participantes, tais como idas à igreja ou ouvir programas religiosos, observou-se uma correlação positiva entre a atividade aumentada nos lobos frontais cerebrais e um aumento da participação nessas práticas.
O consenso atual sobre a espiritualidade do ponto de vista neurocientífico é: atinge difusamente o cérebro, é complexa e requer uma definição prévia sobre qual aspecto dessa espiritualidade está sendo estudado antes de se elaborar qualquer conclusão precipitada.

Fonte: http://www.bellenews.com/news/health/

O que é o sistema nervoso autônomo?





Antes de mais nada, podemos dividir o sistema nervoso em um sistema nervoso da vida de relação (somático) e um sistema nervoso da vida vegetativa (visceral).
O sistema nervoso da vida de relação é aquele que relaciona o organismo ao meio ambiente.
 Apresenta um componente aferente e outro eferente. O componente aferente conduz aos centros nervosos impulsos originados em receptores periféricos, informando aqueles sobre o que se passa no meio externo. O componente eferente leva aos músculos estriados esqueléticos o comando dos centros nervosos, resultando, pois, nos movimentos voluntários.
Já o sistema nervoso visceral é aquele que se relaciona com a inervação e controle das estruturas viscerais, isto é, órgãos e tecidos do organismo. Atua de forma a manter a homeostase, o equilíbrio desse organismo. Assim como o sistema nervoso da vida de relação, podemos dividir o visceral em uma porção aferente e outra eferente. O componente aferente conduz os impulsos nervosos originados em receptores das vísceras (visceroreceptores) a áreas específicas do sistema nervoso. O componente eferente levas os impulsos originados nesses centros até os órgãos internos, terminando em glândulas, músculos lisos e músculo do coração.
Esta porção eferente do sistema nervoso visceral, que ainda pode ser subdividido em simpático e parassimpático (conforme ilustra a imagem), é denominado sistema nervoso autônomo.




Fonte: Machado, A.B.M.. Neuroanatomia funcional. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2002.

Uso da neurociência é o próximo desafio dos psiquiatras, diz médico brasileiro






RAFAEL GARCIA

Uso da neurociência é o próximo desafio dos psiquiatras, diz médico brasileiro

EM WASHINGTON

Folha ÍntegraNão é exagero dizer que o gaúcho Luis Augusto Rohde, 47, é o psiquiatra mais influente do Brasil.
Se ainda não o é, pode passar a ser a partir de maio de 2013, quando sai a nova edição do DSM, o Manual de Diagnósticos e Estatísticas, publicação considerada a bíblia dessa especialidade médica.
Rohde foi o único brasileiro convidado para a força-tarefa da APA (Associação Psiquiátrica Americana) que revisou os critérios de definição dos transtornos mentais.
A transição da quarta para a quinta edição do manual, com lançamento previsto para maio, não foi nada fácil. Mudanças do DSM-4 para o DSM-5 atraíram críticas de psicólogos e familiares de pacientes e foram alvo do lobby da indústria farmacêutica.
Sob pressão, sem tempo e com orçamento limitado, psiquiatras recuaram de algumas propostas de mudança.
Rohde, professor titular de psiquiatria da UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul), atuou num dos setores mais controversos da força-tarefa: o que cuidou do "transtorno do deficit de atenção por hiperatividade", grupo acusado de inflar artificialmente a epidemia desse problema mental em crianças.
O psiquiatra, porém, argumenta que o novo manual está mais coerente e confiável.
Em entrevista à Folha, Rohde também explicou por que o DSM-5 ainda não traz a "mudança de paradigma" que muitos cientistas desejavam: a de tornar a psiquiatria uma especialidade médica mais baseada em biologia.
Jefferson Bernardes/Folhapress
O psiquiatra Luis Augusto Rohde, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre
O psiquiatra Luis Augusto Rohde, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre
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Folha - Como um manual feito pela Associação de Psiquiatria Americana vai influenciar o atendimento à saúde mental no Brasil?
Luis Augusto Rohde - O sistema classificatório oficial no Brasil é a CID (Classificação Internacional das Doenças), da Organização Mundial da Saúde, que está na sua décima versão.
Está atualmente em processo de revisão, com a próxima versão prevista para 2015. Na prática clínica de saúde mental, então, o DSM-5 não terá impacto direto sobre o psiquiatra e o médico de família que atende casos psiquiátricos ou neurológicos.
Entretanto, em todos os serviços universitários e naqueles que trabalham com pesquisa em saúde mental no Brasil, o DSM é mais utilizado que a CID. É nesses setores que o impacto vai se dar inicialmente.
Como esses serviços são formadores de profissionais da área de saúde, os conceitos vão sendo incorporados à prática deles, embora eles tenham também que respeitar os critérios da CID.
Existe um esforço para que a CID passe a seguir os critérios do DSM?
Sim. Existe uma decisão preliminar por parte da CID de que eles não vão mais desenvolver um manual com diretrizes clínicas ou critérios de diagnóstico para cada doença.
Eles vão, na verdade, apresentar protótipos para cada doença. São descrições para que o clínico possa ver quanto o caso que ele está atendendo se assemelha àquela diretriz.
Os critérios objetivos de diagnóstico ficam, então, restritos ao DSM. Existe inclusive um comitê de "harmonização" dentro da CID para tentar emparelhar o máximo possível os critérios dos dois sistemas.
O DSM-5 desistiu de criar algumas novas categorias, como o "transtorno da regulação do humor e do comportamento" [que busca sintomas de depressão bipolar na infância] e a "síndrome do risco de psicose" [que busca sintomas de esquizofrenia na infância]. Os critérios para diagnosticar esses males falharam nos testes com pacientes?
Primeiro é preciso notar que houve uma mudança no processo de revisão.
No DSM-4, os testes de campo tinham buscado a validade do diagnóstico, mas no DSM-5, por questões logísticas e financeiras, os testes foram restritos a dois outros aspectos.
Um deles era avaliar a confiabilidade dos critérios para teste-e-reteste. Isso é feito para confirmar se um conjunto de critérios resulta no mesmo diagnóstico ao ser aplicado em um paciente em dois momentos diferentes.
O outro aspecto era avaliar a utilidade clínica do diagnóstico. Precisávamos saber se os critérios de diagnósticos propostos pelo comitê seriam palatáveis e clinicamente adequados nas mãos de um psiquiatra clínico com treinamento usual.
No final dos testes, alguns diagnósticos apresentaram confiabilidade muito baixa. Além dos dois que mencionaste, também não se qualificaram o "transtorno misto de ansiedade e depressão" e a "autoagressão não suicida".
Agora essas categorias provavelmente irão para a seção 3 do manual, designada àquelas que precisam de mais dados para que possam ser ser consideradas diagnósticos psiquiátricos.
O diagnóstico do "transtorno da regulação do humor e do comportamento" teve uma confiabilidade modesta --um grau acima da ruim--, mas será mantido, em função da qualidade de pesquisa que já existe sugerindo a validade do diagnóstico.
Isso leva em conta que existe um grupo de crianças nos EUA e em outros países que estão recebendo diagnóstico do "transtorno do humor bipolar", mesmo sem ter uma característica essencial, a episodicidade --a alternância de fases com sintomas maníacos e depressivos.
E existe hoje um grupo de crianças com outros sintomas, mas sem a episodicidade, que acabam sendo diagnosticadas como tendo transtorno bipolar "sem outra especificação" [diagnóstico feito por exclusão].
A partir de agora, essas crianças recebem um espaço dentro do sistema classificatório porque elas claramente têm um quadro psiquiátrico grave que requer atenção.
Os critérios para diagnosticar crianças com TDAH (transtorno do déficit de atenção por hiperatividade) foram muito criticados. O receio é que eles ampliem o que seria uma falsa epidemia e que crianças saudáveis passem a ser medicadas com o estimulante ritalina. O que muda no DSM-5?
Nessa área eu tive, de fato, uma participação direta no processo. Em primeiro lugar, posso dizer que sempre que se pensou em qualquer reformulação dos critérios de diagnóstico para TDAH, houve uma preocupação com a explosão da prevalência, que foi chamada de "epidemia".
Algo que precisa ficar claro é que TDAH é um conceito dimensional na população. Não existe um divisão entre o grupo dos "atentos" e o grupo dos "desatentos".
O transtorno é um conceito gradual, como o de altura ou pressão arterial. O que fazemos com a TDAH é colocar um ponto de corte a partir do nível de intensidade em que os sintomas causam prejuízo funcional na vida do indivíduo.
Houve duas principais modificações no DSM-5 que podem impactar na prevalência do transtorno.
A primeira é com relação ao início dos sintomas. O DSM-4 exigia que prejuízos funcionais causados pelos sintomas do TDAH estivessem presentes na vida indivíduo antes dos sete anos de idade para o diagnóstico ser dado.
O que temos visto, porém, é que existe um grupo significativo de crianças --principalmente aquelas com predomínio da desatenção sobre hiperatividade e impulsividade-- nas quais os sintomas só ficam evidentes quando entram na escola, porque é na sala de aula que existe uma demanda atencional mais clara.
O que acontece é que mesmo com essas crianças tendo um quadro de TDAH com predomínio de desatenção, mesmo tendo um perfil de comorbidade similar, mesmo tendo prejuízo na vida tão grande quanto aquelas que manifestavam sintomas antes de sete anos, mesmo tendo resposta similar ao tratamento, mesmo tendo histórias de família similares, elas acabavam ficando de fora do diagnóstico do TDAH.
Além disso, quando se faz o diagnóstico em adultos, é muito difícil que um adulto de 40 anos se lembre exatamente se tinha ou não sintomas antes dos sete anos.
Em estudos como o "National Comorbidity Survey Replication", Ronald Kessler avaliou o diagnóstico do TDAH em adultos e demonstrou que em 96% das vezes o diagnóstico estava presente antes dos 12 anos.
O que o comitê fez foi deslocar a idade mínima de início dos sintomas de 7 para 12 anos.
Outro trabalho importante foi publicado no periódico da AACAP (Associação Americana de Psiquiatria da Criança e do Adolescente) por Guilherme Polanczyk, que foi meu aluno de doutorado e hoje é professor da USP.
Ele fez uma grande avaliação populacional na Inglaterra e mostrou que o deslocamento do critério de idade de início dos sintomas de 7 para 12 anos não implicava num aumento substancial da prevalência.
A afirmação de que vai haver uma explosão no número de diagnósticos não é correta.
É possível que a prevalência aumente um pouco, mas isso será produto da detecção correta de um grupo de crianças que, até então, estava excluído da possibilidade do diagnóstico mesmo tendo um quadro claro de TDAH com prejuízo funcional.
A AACAP inclusive criticou a extensão do limite para 12 anos, porque eles queriam que expandíssemos para 18 anos.
Nós tomamos uma medida conservadora, pensando na questão da explosão dos diagnósticos, e mantivemos o limite do critério em 12 anos, que era aquele mais bem sustentado por evidências.
A segunda alteração está relacionada à possiblidade prevista pelo DSM-4 de excluir o diagnóstico do TDAH quando a criança é diagnosticada também com autismo ou outros tipos de TGD (transtornos globais do desenvolvimento).
Vários trabalhos populacionais, porém, mostraram que há crianças autistas que apresentam, sim, sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade num grau causando prejuízo suficiente para merecer um diagnóstico de TDAH conjunto.
Essas crianças respondem bem às medicações e intervenções indicadas para TDAH, mas não podiam recebê-las porque o DSM-4 impedia que elas se qualificassem para o TDAH e autismo ao mesmo tempo. Isso foi corrigido agora.
Pode ser que a prevalência aumente um pouco, mas isso ocorrerá em razão da inclusão de um grupo que claramente necessita do diagnóstico para receber o atendimento adequado em países em desenvolvimento onde a indicação do tratamento está vinculada ao diagnóstico.
Houve muita mudança nos critérios para diagnosticar o autismo? Pais temem que seus filhos não sejam mais considerados portadores de um transtorno e percam o direito a assistência médica.
Primeiramente, é preciso entender que o processo de mudança não foi feito rapidamente. Cada grupo de trabalho teve reuniões por teleconferência, quase toda semana, durante quase três anos, além de vários encontros pessoais.
Uma revisão da literatura sobre esses transtornos foi feita dentro de cada grupo de trabalho. As decisões não foram tomadas sem embasamento científico.
No autismo, a ideia foi a de que o transtorno pudesse ser compreendido mais sob uma perspectiva dimensional, assim como o TDAH. Em vez de usar categorias claramente distintas, usamos um "espectro" autista e com isso abandonamos nomenclaturas que tratavam o problema como diferentes transtornos.
A divisão era entre síndrome de Asperger, autismo, transtorno desintegrativo... Agora a nomenclatura vê "transtornos do espectro autista".
No periódico da AACAP, Fred Volkmar mostrou que algumas dessas crianças, principalmente aquelas com diagnóstico de TGD sem outra especificação, poderiam ficar fora do diagnóstico.
O impacto desse trabalho gerou muito debate, alimentado pela preocupação de pais de crianças com Asperger que temiam que seus filhos não se qualificariam mais para o diagnóstico. Mas isso não é verdade.
Um artigo do grupo de trabalho de autismo do DSM-5 mostrou que, na verdade, essa constatação não tinha amparo.
De qualquer forma, o resultado de toda a discussão foi manter a ideia do transtorno do espectro autista, mas levando em conta que aquelas crianças que já tem um diagnóstico anterior de TGD não especificado ou síndrome de Asperger pudessem ser incorporadas.
A ideia não é excluir crianças do diagnóstico, mas ter uma compreensão mais real, mais moderna, dos transtornos autistas e do seu espectro.
O receio de que crianças com Asperger deixem de se qualificar como portadoras de um transtorno, então, não se justifica?
A ideia geral é que isso não aconteça, mas vamos precisar de mais trabalhos para ver efetivamente o desempenho dessa categoria de transtornos do espectro autista, para ver se ela está sendo tão inclusiva quanto necessário.
A razão dessa questão mais restritiva é também o diagnóstico muito frouxo de TGD que é feito em muitos locais.
Há 15 anos, nós tínhamos uma prevalência de 4 a 8 crianças autistas por 10 mil nascimentos. Hoje se fala em 1 criança com TGD a cada 200 ou 300 nascimentos.
O que o grupo de trabalho procurou fazer foi delimitar de maneira muito clara o que é o espectro autista e riscar essas fronteiras de forma adequada para evitar diagnósticos frouxos de transtorno autista, Asperger e outros TGDs, que são diagnósticos graves para se aplicar a uma criança.
O DSM-4 levou muito tempo para ser revisado. A APA vai atualizar o DSM-5 com mais frequência?
O presidente e o vice-presidente da força-tarefa --David Kupfer e Darrel Regier-- dizem que o DSM-5 vai ser um documento "vivo", porque não faz sentido esperar 29 anos para os sistemas classificatórios passarem por revisões.
Mas, para explicar a razão dessa demora, é preciso entender uma outra coisa.
Eu e muitos outros colegas tínhamos uma crítica com relação ao processo. Quando entrei no esforço de revisão do DSM, eu tinha o desejo e a fantasia de que seria possível ter uma modificação de paradigma na forma de se fazer diagnóstico psiquiátrico.
Nós queríamos a inclusão de marcadores neurobiológicos [sinais físicos do funcionamento do cérebro e do sistema nervoso] na prática clínica.
Queríamos aproximar a psiquiatria de um estágio de desenvolvimento onde está a oncologia, por exemplo. Então, o desejo entre 2000 e 2005, quando entramos no processo, era que, em algumas situações, o diagnóstico pudesse se basear em marcadores neurobiológicos.
O que aconteceu foi que, ao revisar o que existia de evidência científica dentro da área de psiquiatria, constatamos claramente que ainda não estamos prontos para uma mudança de paradigma.
Isso gerou na comunidade científica uma certa sensação de frustração.
Mas foi possível, porém, fazer algo extremamente importante: analisar o que poderia ser melhorado nos critérios diagnósticos e revisá-los à luz da medicina baseada em evidência, para torná-los mais válidos. Isso levou em conta tudo o que foi feito de pesquisa durante esses 29 anos.
O problema é que não faz sentido esperar tudo isso para modificar um sistema classificatório. Então, é importante agora que o DSM tenha essa flexibilidade e essa agilidade maiores.
Quando houver um grupo de dados consistente, baseado em evidências, mostrando que um critério não está adequado, é importante que essa modificação não tenha de esperar pelo processo de revisão de todo o manual para ser implementada.
Uma crítica comum de psicólogos é que a falha em usar a biologia para diagnósticos sinaliza um momento de crise na psiquiatria?
Na verdade, evoluímos bastante na compreensão dos aspectos neurobiológicos genéticos e fenotípicos [características observáveis] dos transtornos mentais.
Quando analiso um grupo de crianças com TDAH e as comparo um grupo de crianças com desenvolvimento típico, depois as comparo com um grupo com transtorno do espectro autista, consigo ver aspectos neurobiológicos, de neuroimagem, genéticos e de resposta a tratamento que são diferentes entre os grupos.
O que ainda não conseguimos fazer é a tradução dessas diferenças de grupo para um indivíduo específico, a ponto de os avanços em neurobiologia serem úteis no diagnóstico individual.
Ainda não estamos no mesmo patamar de algumas áreas da medicina como a endocrinologia, a cardiologia ou a oncologia. Esse é o desafio da psiquiatria nos próximos anos.
Isso não significa que estejamos em crise, mas significa que ainda não estamos no mesmo patamar de algumas áreas da medicina como a endocrinologia, a cardiologia ou a oncologia.
Nesses campos, o conhecimento vindo das diferenças de grupo pôde ter suficiente validade preditiva positiva e validade preditiva negativa para auxiliar uma medicina mais personalizada e um diagnóstico mais individual.
Nós estamos agora num momento em que esses dados ajudam a compreensão da neurobiologia do transtorno psiquiátrico, mas não nos ajudam no diagnóstico clínico.
O diagnóstico psiquiátrico ainda tem de ser muito baseado no exame do estado mental, na história clínica do paciente e nos dados que conseguimos com familiares.
Isso não significa que exista uma dicotomia entre psiquiatria e psicologia no manual. Enxergar uma dicotomia é ter uma visão limitada da área de saúde mental.
Muitas vezes, um grupo da psicologia social, no Brasil e no exterior, tenta se valer disso para questionar a validade do diagnóstico psiquiátrico e desencadear toda essa discussão, afirmando que existe uma "medicalização da educação" e que os diagnósticos são "usados como rótulos".
A meu ver, porém, esse grupo não representa a psicologia como um todo. Eles representam apenas uma determinada área da psicologia.
Entidades de classe dos psicólogos reclamam que a revisão do DSM-5 foi muito restrita a psiquiatras. Eles não tem razão em reivindicar um papel maior?
É difícil avaliar isso, porque eu teria de saber qual era o tamanho da participação esperada por essas entidades. Na maioria dos grupos de trabalho houve participação de psicólogos e de outros não psiquiatras.
No grupo que trabalhou com TDAH, dois dos oito membros --Joel Nigg e Paul Frick-- eram psicólogos.
Não é verdade, então, que não houve participação da psicologia. Houve até participação externa de psicólogos, porque os critérios de diagnóstico ficaram abertos para escrutínio público no site da APA por um longo tempo.
Nós recebemos muitas críticas de psicólogos, e foram todas individualmente avaliadas para que fossem incorporadas às modificações, se fosse necessário.
Houve uma participação de psicólogos como nunca tinha havido. Foi um processo muito mais aberto do que o do DSM-4.
É válido discutir se a abertura foi suficiente e se a comunidade se sente confortável com ela, mas certamente foi um processo mais aberto do que qualquer outra revisão do DSM.
Um estudo da Universidade Harvard indicou que há mais psiquiatras da força-tarefa do DSM-5 envolvidos com a indústria farmacêutica hoje do que na época da quarta edição. O conflito de interesses aumentou?
A criação do DSM-5 é um processo que é embasado em ciência, mas é um processo que sofre forças de todos os lados.
Enquanto um diagnóstico recebe crítica por ficar mais restritivo e deixar mais gente de fora, outro é criticado por ser mais inclusivo e acaba acusado de criar uma epidemia. As pressões são de todos os lados.
Não tenho uma ideia clara de qual é o tamanho da pressão da indústria farmacêutica, mas posso dizer que a APA tomou medidas claras para tentar controlar ao máximo essa pressão da indústria.
Ela determinou que a participação de pessoas no trabalho e no desenvolvimento do DSM-5 fosse dada com um limite claro de contato com a indústria. Os integrantes não poderiam receber mais de US$ 10 mil por ano da indústria nem ter mais de 5% da renda bruta vinda de qualquer relação com a indústria.
Esse limiar é o mesmo adotado por várias outras associações médicas nos EUA. Acima disso, considera-se que a influência da indústria sobre o indivíduo --clínico ou pesquisador-- passa a ser significativa.
A APA assumiu esse limite claro e avaliou cada membro, antes e durante o processo, para que esse limite no contato com a indústria fosse mantido. Isso tirou dos grupos de trabalho uma série de pessoas que tinham atuado no DSM-4 e até algumas pessoas que são consideradas experts em suas áreas.
O artigo de Harvard tem um viés claro, porque entre 1990 e 1994, quando o DSM-4 estava sendo discutido, não era obrigatório para os membros revelar potenciais conflitos de interesse.
Isso não era uma coisa discutida em detalhe pelos profissionais da área de saúde. Comparando o grau de interesses declarados feitos no DSM-5 com aqueles do DSM-4 em 1994, então, é óbvio que se enxerga um aumento, porque antes as pessoas simplesmente não eram obrigadas declarar.
Existia uma certa insatisfação por parte dos clínicos com a forma com que o manual trata dos chamados "transtornos de personalidade" no manual. O que vai mudar agora?
É provável que se pense numa redução do número de transtornos. Existiam uns dez transtornos de personalidade listados no DSM-4, e muitos não tinham uma confiabilidade adequada para teste-e-reteste.
Por isso, era difícil que os clínicos concordassem. Uma das modificações que estão sendo propostas no DSM-5, também nessa área, é uma noção mais dimensional da questão de personalidade, para substituir os diagnósticos por categorias.
Vão continuar existindo alguns diagnósticos de transtornos de personalidade, aqueles para os quais existe base de evidência um pouco mais forte.
Dentre os quais estão o "transtorno de personalidade antissocial" e o "transtorno de personalidade borderline". A ideia é ampliar a noção de personalidade para trabalhar com constructos que sejam mais dimensionais e menos categóricos.
A clássica figura do psicopata como portador de um problema mental continuará existindo, então?
Isso foi discutido, e o transtorno de personalidade antissocial deve continuar existindo. Existe suficiente validade de diagnóstico para isso.
Mas a questão mais discutida aqui era outra. O que debatemos é se seria possível levar o diagnóstico para a infância ou para adolescência.
No DSM-4, o diagnóstico do transtorno de personalidade antissocial exige que o indivíduo tenha mais de 18 anos.
Então, foi discutido se essa trava poderia ser em uma idade mais reduzida, o que teria implicações judiciais, porque existe também uma grande discussão sobre a imputabilidade de pessoas diagnosticadas com o transtorno. [A nova versão acabou mantendo o limite de idade em 18 anos.]
Os novos critérios do DSM vão ajudar a melhorar a tensa relação entre psiquiatras e psicólogos?
As modificações nos critérios de diagnósticos transcendem essa discussão. Elas não vão nem melhorar nem piorar essa tensão. As mudanças propostas são baseadas em evidência.
Na minha visão, não existe essa animosidade entre psiquiatras e psicólogos. A tensão que existe é entre psiquiatras e um grupo de psicólogos que tem dominado as entidades de classe.
Eles representam um grupo da psicologia social que não admite a possibilidade de diagnóstico psiquiátrico, o que não é a realidade da psicologia como um todo.
Tenho bastante convivência com a psicologia dentro de meios universitários, com o pessoal da neuropsicologia e com diversas áreas clínicas, e não sinto animosidade por parte desses outros grupos.
O que existe é um grupo específico da psicologia social que domina as entidades de classe da psicologia e, ao mesmo tempo, tenta desqualificar os diagnósticos em saúde mental.
Não vejo isso como uma dicotomia entre psicologia e psiquiatria.
Um dos grandes críticos do DSM-5 nos EUA foi Allen Frances, psiquiatra que tinha coordenado o DSM-4. O que esses ataques partindo de alguém tão próximo representaram para a APA?
O exaustivo processo de revisão da evidência científica para o DSM-5, as análises secundárias que foram feitas dentro de cada diagnóstico com base em dados disponíveis e os testes de campo avaliando a utilidade clínica e a confiabilidade foram processos que em nada se diferenciam daqueles do DSM-4.
Se Allen Frances se sentiu magoado por não ter sido convidado para participar do processo do DSM-5 é algo que tem de ser perguntado a ele.
O que é mais importante o público leigo entender sobre as mudanças na psiquiatria?
A mensagem é que o DSM-5 que vai aparecer em maio de 2013 é o melhor esforço possível, dado o grau de evidência científica disponível no momento, para que haja um avanço na forma de diagnosticar e de acolher os portadores de problemas de saúde mental.

sábado, 9 de março de 2013

Psicopedagogia Fundamentos e os Novos Paradigmas



Psicopedagogia Fundamentos e os Novos Paradigmas

Apareceu em meados do séc. XIX, na Europa, para sanar problemas de aprendizagem;
Paris (1946) Juliette Boutonier e George Mauco fundaram o 1º centro com direção médica e pedagógica. Preocupavam-se com estes problemas como questões orgânicas;

Centros tratavam de articular Psicologia, Psicanálise e Pedagogia;

Suíça - foi fundado um centro de educação que estimulava a percepção (deficiências sensoriais), por Pestalozzi;

Momento histórico – chegada do capitalismo industrial. População acreditava que a Ciência era a única capaz de responder seguramente aos problemas sociais;

A criança que não aprendia era vista como “anormal”, atribuindo-a a uma anomalia de ordem anatomofisiológica;

Classes especiais – introduzidas nas escolas públicas por Edouard Claparède (Profº de Psicologia) e François Neville (Neurologista); (BOSSA, 2007);

Educador Seguin e o Psiquiatra Esquirol – formaram a 1ª equipe médico - pedagógica que buscava os problemas neurológicos que afetavam a aprendizagem;

Mesma época, Maria Montessori, criou seu método de aprendizagem para crianças com problemas mentais e, posteriormente, adaptado a todas as crianças;

Ovidi Decroly (psiquiatra) – criou técnicas de observação e filmagens, direcionadas à Educação Infantil (BOSSA, 2007);

EUA e Europa – aumenta o número de escolas particulares e de ensino individualizado para crianças de “aprendizagem lenta”;

França (1948) – criado o termo “Pedagogia Curativa”, para nomear o tratamento realizado às crianças desadaptadas da educação;

Você sabia que... Muito antes de se falar em Psicopedagogia já existiam experiências profissionais voltadas para a aprendizagem? Desde o século XIX médicos já se preocupavam em dar nomes às dificuldades de aprendizagem, iniciando o processo terapêutico de reeducação na identificação e classificação de possíveis desvios (RUBINSTEIN, 1999);

Caminhos da Psicopedagogia
Saiba Mais... Muitos nomes contribuíram para o sistema educacional, alguns destes citados até os dias atuais:
Lacan, Mannoni, Ajuriaguerra, Mery Lobrot, Vayer, Debesse, Diatkine, Mauco, Pichón-Rivière;
França – Argentina – Brasil;

Na América do Sul, iniciou-se na Argentina;
Necessidade de profissionais em ocupar o espaço de trabalho entre o Pedagogo e o Psicólogo – sem cursos especializados;

Primeiros centros de saúde surgiram em Buenos Aires, na década de 70 – Cursos de especialização (BOSSA,2007);
Três momentos que fundamentaram a Psicopedagogia:
1º- Formação da Psicopedagogia em Filosofia, Biologia e Psicologia (1956-1961);
2º - Psicopedagogo emaranhava-se entre a cognição e a função afetiva (1963-1969);
3º Foram incluídas disciplinas clínicas (1978);

Psicopedagogia vem sofrendo modificações desde a Europa até chegar ao Brasil, o que ocorreu na década de 50 pelo serviço de Orientação Psicopedagógico, o qual objetivava melhorar a relação professor-aluno, difundindo-se no país como abordagem psico-neurológica do desenvolvimento humano (FERNÁNDEZ, 1990);
Os cursos de especialização surgem em Porto Alegre. Aqui no Brasil, o profissional Psicopedagogo emerge como educador e, posteriormente, atinge a área escolar a fim de minimizar a incidência de crianças com distúrbios (BOSSA, 2007);

ABPp (Associação Brasileira de Psicopedagogia) teve sua origem na Associação Estadual de Psicopedagogia de São Paulo, fundada em 1980 por um grupo de profissionais já atuantes na área, que se preocupavam com os problemas no processo da aprendizagem;
Nestes anos, a ABPp vem cuidando de questões referentes à formação, ao perfil e ao reconhecimento profissional do Psicopedagogo (ABPp, 2009);
Definição 1- A Psicopedagogia estuda o processo de aprendizagem e suas dificuldades, tendo, portanto, um caráter preventivo e terapêutico. Preventivamente deve atuar não só no âmbito escolar, mas alcançar a família e a comunidade, esclarecendo sobre as diferentes etapas do desenvolvimento, para que possam compreender e entender suas características evitando assim cobranças de atitudes ou pensamentos que não são próprios da idade. Terapeuticamente a psicopedagogia deve identificar, analisar, planejar, intervir através das etapas de diagnóstico e tratamento (SAMPAIO,2006);

Definição 2 – É o campo do saber que se constrói a partir de dois saberes e práticas, quais sejam a Pedagogia e a Psicologia. O campo dessa mediação, recebe a influência da Psicanálise, da Linguística, da Semiótica, da Neuropsicologia, da Psicofisiologia, da Filosofia e da Medicina (WIKPÉDIA,2009);

Para exemplificar mais claramente a unificação das influências na Psicopedagogia, abordaremos resumidamente cada item, a saber:

PSICANÁLISE – Surgiu em meados de 1980, com Sigmund Freud, médico interessado em achar um tratamento efetivo para pacientes com sintomas neuróticos ou histéricos (WIKPÉDIA,2009);

LINGUÍSTICA - Estudo científico da linguagem verbal humana;

SEMIÓTICA – “Arte de sinais”. Estuda todos os fenômenos culturais como se fossem sistemas de significação;

NEUROPSICOLOGIA – Interface ou aplicação da Psicologia e da Neurologia. Estuda as relações entre o cérebro e o comportamento animal;

PSICOFISIOLOGIA – Estuda a base fisiológica das funções motoras, especialmente ao que se refere a reflexos, postura, equilíbrio, coordenação motora e mecanismo de execução dos movimentos.
Com o passar dos anos vem crescendo a necessidade de sistematizar esta profissão. Para que todos os profissionais da área sigam a mesma linha e não acabassem realizando técnicas de outras especialidades, faz-se necessário a regulamentação da Psicopedagogia como profissão;

Segundo o Conselho Nacional da Associação Brasileira de Psicopedagogia, em junho de 1997, a assessoria psicopedagógica aos trabalhos realizados em espaços institucionais, foi síntese do Projeto de Lei de nº 3124/97. Este Projeto visa regulamentar a profissão de Psicopedagogo e criar os Conselhos Federal e Regional de Psicopedagogia;

2001 – Entra em vigor a Lei que diz que o Poder Executivo autoriza a implantar assistência psicológica e psicopedagógica em todos os estabelecimentos de Ensino Básico Público, com o objetivo de diagnosticar e prevenir problemas de aprendizagem;



20/09/2001 – Lei nº 10.891 – “a implantação de assistência psicológica e psicopedagógica em todos os estabelecimentos de ensino do Estado de São Paulo forma transformadas em Lei Estadual pelo Projeto de Lei nº 128/2000. A assistência abrangerá os níveis de Educação Infantil, Ensino Fundamental e Médio. O objetivo é propiciar o diagnóstico e a prevenção de problemas de aprendizagem, enfocando o aluno e a instituição de ensino (ABPp, 2009);

“Resta adiante, o desafio da investigação, da reformulação de conceitos e práticas referentes ao aprendiz do final do século, imerso em um mundo global, com novas formas de acesso à informação e à aprendizagem” (MUNIZ,1999).
Profª Mônica A F Rasoppi

O Objeto da Psicopedagogia









O sujeito, no seu processo de aprender, atendido dentro de um corpo teórico próprio da profissão.
AVALIAÇÃO: vincula-se ao conhecimento do processamento da aprendizagem na criança.
DIAGNÓSTICO: inclui conhecimentos de áreas afins, como a pedagogia, a psicologia, a psicanálise, a neurologia, entre outras.

ATUAÇÃO DO PSICOPEDAGOGO
Com o paciente: tem de ser capaz de avaliar, diagnosticar e intervir nas necessidades especiais da criança.
Com a escola: o trabalho consiste na avaliação dos processos educacionais e na orientação das adaptações curriculares que se façam necessárias.
Com a família: dar orientação em relação à criança e suas necessidades.
Onde? Na escola, clínica, empresa e hospital.

IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO PSICOPEDAGÓGICO
O desempenho escolar de uma criança reflete de alguma forma a sua competência como pessoa, por ser essa a sua mais importante ocupação.
O diagnóstico e a intervenção psicopedagógica, promovem a melhoria das condições de aprendizagem, da recuperação da auto-estima e da socialização da criança.

PSICOPEDAGOGIA E APRENDIZAGEM
A Psicopedagogia tem um modo singular de olhar a aprendizagem e o próprio processo de ensino aprendizagem.
O trabalho psicopedagógico é multidimensional e nele são contemplados os fatores constitucional, biológico, cognitivo, afetivo, social, pedagógico, em determinado momento histórico de cada pessoa ou grupo afetando a busca e compreensão dos conhecimentos.

APRENDIZAGEM E DIFICULDADES
A aprendizagem humana é um processamento complexo de informações, sendo que os processos centrais são modificações e combinações que ocorrem nas estruturas cognitivas.
É um processo que ocorre durante toda a vida.
No Brasil, cerca de 40% da população que frequenta as primeiras séries escolares tem algum tipo de dificuldade acadêmica (Ciasca,2003).
É importante compreender estas dificuldades de maneira a diminuir o impacto na vida do indivíduo.
FATORES QUE INTERFEREM NA CAPACIDADE DEAPRENDER
Genético, biológico e psicológico;
Escola, a família, os aspectos sócio-culturais;
O valor que se dá ao conhecimento em determinado momento da vida da criança e em cada sociedade.
O método adotado pela escola, pode prejudicar não só a avaliação precoce dos problemas de aprendizagem como ainda evidenciá-los de forma exagerada e não lhe dar continência e encaminhamento adequado.

DIFICULDADES, DISTÚRBIOS,TRANSTORNOS: UMA POLÊMICA

Rocha (2004),
Rocha (2004), afirma que não há consenso quanto ao termo dificuldades de aprendizagem, sendo que suas definições, concepções e causas passaram por diversas transformações ao longo dos anos.
São usados para designá-las termos como déficit, insucesso, fracasso, alteração, problema e, mais freqüentemente, distúrbio.
Muitos autores já tentaram estabelecer a distinção entre os termos dificuldade, distúrbio e problema de aprendizagem. O que se observa é que a tentativa de encontrar uma definição padrão não pode ser considerada universal, uma vez que não é aceita por todos os profissionais da área, ficando, portanto a critério de cada um, adotar ou não essa classificação. Revistando a bibliografia, encontramos algumas definições que apontam para a origem do sintoma, ligada à aprendizagem.
Assim teríamos:Dificuldade - origem cognitiva Distúrbio - origem neurológica ou genética Problema - origem emocional .
Entretanto, ao se trabalhar com as "dificuldades de aprendizagem" o que se percebe, na maioria das vezes, é um entrelaçamento de fatores emocionais, cognitivos, genéticos, neurológicos, familiares, sociais que determinam a condição do sujeito, ficando muito difícil isolar uma única variável em detrimento das demais. Todas as definições acerca do não-aprender nos auxiliam de uma maneira valiosa no entendimento da situação. Cada qual, dentro do seu viés - alguns mais positivistas, adotando um modelo médico, outros mais psicológicos e comportamentais, enfatizando o desenvolvimento interno do sujeito, outros ainda mais abrangentes, dando espaço para as relações familiares e sociais - contribui para que se forme um quadro amplo e complexo, onde a única certeza é que todos os elementos envolvidos têm sua importância e que não podemos ter um olhar reducionista, correndo o risco de deixar de fora aspectos importantes da vida do sujeito. Entretanto, o esforço em classificar o fenômeno responde ao intuito de nos organizarmos em torno de uma nomenclatura única, porque na prática, dentro da concepção da Complexidade, é mais importante que a dificuldade/problema/distúrbio de aprendizagem seja visto como uma condição bastante abrangente, que pode apresentar um leque muito amplo de causas, e manifestar-se também de maneira muito diversa, implicando todos os fatores da vida do sujeito.

Distúrbios, transtornos, dificuldades e problemas de aprendizagem:
algumas definições e teorias explicativas


A definição do que se considera como distúrbio, transtorno, dificuldade e/ou problema de aprendizagem é uma das mais inquietantes problemáticas para aqueles que se atuam no diagnóstico, prevenção e reabilitação do processo de aprendizagem, pois envolve uma vasta literatura fundamentada em concepções nem sempre coincidentes ou convergentes.
O grande número de obras relacionadas à temática impede que se contemplem todas as definições e abordagens sobre os conceitos mencionados. Pretende-se, no presente artigo, a partir de uma revisão bibliográfica, empreender uma descrição dos conceitos recorrentes na literatura especializada e discutir-se algumas perspectivas de análise sobre o que se vem denominando como “dificuldade de aprendizagem”, a fim de propor um painel provisório acerca da temática.
Como síntese apresenta-se a análise de Romero (1995), que situa as diversas teorias ou modelos de concepção sobre as dificuldades de aprendizagem em um contínuo pessoa - ambiente, defendendo uma posição intermediária, integradora e interacionista, baseada em um concepção dialética das dificuldades de aprendizagem, na qual posições aparentemente opostas podem dialogar e serem complementares entre si. A literatura a respeito do diagnóstico e tratamento de distúrbios, transtornos, dificuldades ou problemas de aprendizagem é vasta e fundamentada em concepções, muitas vezes, divergentes entre si.
Devido o grande número de obras relacionadas ao assunto, torna-se inviável contemplar todas as possíveis definições e abordagens sobre esses conceitos. Portanto, nesse texto pretendemos analisar os conceitos mais comumente utilizados na literatura especializada e algumas das muitas perspectivas de análise sobre as dificuldades de aprendizagem, procurando traçar um panorama (ainda que provisório) sobre essa temática.
Segundo Moojen (1999), os termos distúrbios, transtornos, dificuldades e problemas de aprendizagem tem sido utilizados de forma aleatória, tanto na literatura especializada como na prática clínica e escolar, para designar quadros diagnósticos diferentes.
Na mesma perspectiva, França (1996) coloca que a utilização dos termos distúrbios, problemas e dificuldades de aprendizagem é um dos aspectos menos conclusivos para aqueles que iniciam a formação em Psicopedagogia. Para o autor, aparentemente os defensores da abordagem comportamental preferem a utilização do termo distúrbio, enquanto os construtivistas parecem ser adeptos do termo dificuldade. Ainda de acordo com o autor, aparentemente a distinção feita entre os termos dificuldades e distúrbios de aprendizagem esteja baseada na concepção de que o termo “dificuldade” está mais relacionado à problemas de ordem psicopedagógica e/ou sócio - culturais, ou seja, o problema não está centrado apenas no aluno, sendo que essa visão é mais freqüentemente utilizado em uma perspectiva preventiva; por outro lado, o termo “distúrbio” está mais vinculado ao aluno, na medida em que sugere a existência de comprometimento neurológicos em funções corticais específicas, sendo mais utilizado pela perspectiva clínica ou remediativa.

Distúrbios de aprendizagem
Collares e Moysés (1992) analisaram o conceito de distúrbios de aprendizagem do ponto de vista etimológico e a partir do conceito proposto pelo National Joint Comittee for Learning Disabilities (Comitê Nacional de Dificuldades de Aprendizagem), Estados Unidos da América.
Etimologicamente, a palavra distúrbio compõem-se do radical turbare e do prefixo dis. O radical turbare significa “alteração violenta na ordem natural” e pode ser identificado também nas palavras turvo, turbilhão, perturbar e conturbar. O prefixo dis tem como significado “alteração com sentido anormal, patológico” e possui valor negativo. O prefixo dis é muito utilizado na terminologia médica (por exemplo: distensão, distrofia). Em síntese, do ponto do vista etimológico, a palavra distúrbio pode ser traduzida como “anormalidade patológica por alteração violenta na ordem natural”
Segundo as autoras, seguindo a mesma perspectiva etimológica, a expressão distúrbios de aprendizagem teria o significado de “anormalidade patológica por alteração violenta na ordem natural da aprendizagem”, obviamente localizada em quem aprende.
Portanto, um distúrbio de aprendizagem obrigatoriamente remete a um problema ou a uma doença que acomete o aluno em nível individual e orgânico.
De acordo com Collares e Moysés (1992), o uso da expressão distúrbio de aprendizagem tem se expandido de maneira assustadora entre os professores, apesar da maioria desses profissionais nem sempre conseguir explicar claramente o significado dessa expressão ou os critérios em que se baseiam para utilizá-la no contexto escolar. Na opinião das autoras, a utilização desmedida da expressão distúrbio de aprendizagem no cotidiano escolar seria mais um reflexo do processo de patologização da aprendizagem ou da biologização das questões sociais.
De acordo com a definição estabelecida em 1981 pelo National Joint Comittee for Learning Disabilities (Comitê Nacional de Dificuldades de Aprendizagem), nos Estados Unidos da América,
Distúrbios de aprendizagem é um termo genérico que se refere a um grupo heterogêneo de alterações manifestas por dificuldades significativas na aquisição e uso da audição, fala, leitura, escrita, raciocínio ou habilidades matemáticas. Estas alterações são intrínsecas ao indivíduo e presumivelmente devidas à disfunção do sistema nervoso central. Apesar de um distúrbio de aprendizagem poder ocorrer concomitantemente com outras condições desfavoráveis (por exemplo, alteração sensorial, retardo mental, distúrbio social ou emocional) ou influências ambientais (por exemplo, diferenças culturais, instrução insuficiente/inadequada, fatores psicogênicos), não é resultado direto dessas condições ou influências. (Collares e Moysés, 1992: 32)

O National Joint Comittee for Learning Disabilities é considerado, nos Estados Unidos da América, como o órgão competente para normatizar os assuntos referentes aos distúrbios de aprendizagem. A fim de prevenir a ocorrência de erros de interpretação o Comitê publicou a definição acima apresentada com explicações específicas ao longo de cada frase.
A frase “estas alterações são intrínsecas ao indivíduo e presumivelmente devidas à disfunção do sistema nervoso central”, por exemplo, vem acompanhada da explicação de que a fonte do distúrbio deve ser encontrada internamente à pessoa que é afetada e que a causa do distúrbio de aprendizagem é uma disfunção conhecida ou presumida no sistema nervoso central. Acerca da evidência concreta de organicidade relacionada ao distúrbio de aprendizagem, o Comitê afirma que, apesar de não ser necessário que tal evidência esteja presente, é necessário que, pelo menos, uma disfunção do sistema nervoso central seja a causa suspeita para que o distúrbio possa ser diagnosticado.
No entanto, segundo Ross (1979, citado por Miranda, 2000), a utilização do termo “distúrbio de aprendizagem”, chama a atenção para a existência de crianças que freqüentam escolas e apresentam dificuldades de aprendizagem, embora aparentemente não possuam defeitos físicos, sensoriais, intelectuais ou emocionais. Esse rótulo, segundo o autor, ocasionou durante anos que tais crianças fossem ignoradas, mal diagnosticadas ou maltratadas e as dificuldades que demonstravam serem designadas de várias maneira como “hiperatividade”, “síndrome hipercinética”, “síndrome da criança hiperativa”, “lesão cerebral mínima”, disfunção cerebral mínima”, “dificuldade de aprendizagem” ou “disfunção na aprendizagem.”
Para Collares e Moysés (1992), os distúrbios de aprendizagem seriam frutos do pensamento médico, surgindo como entidades nosológicas e com o caráter de doenças neurológicas.
Transtornos de aprendizagem
Outra terminologia recorrente na literatura especializada é a palavra “transtorno”. Segundo a Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças - 10, elaborado pela Organização Mundial de Saúde:
O termo “transtorno” é usado por toda a classificação, de forma a evitar problemas ainda maiores inerentes ao uso de termos tais como “doença” ou “enfermidade”. “Transtorno” não é um termo exato, porém é usado para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais (CID - 10, 1992: 5).

A Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças - 10 (ou, simplesmente CID - 10) situa os problemas referentes à aprendizagem na classificação Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81), que, por sua vez, está inserida na categoria mais ampla de Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80 - 89).
Segundo o CID - 10, todos os transtornos incluídos na categoria Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80 - 89), inclusive os Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81), possuem os seguintes aspectos em comum:
- um início que ocorre invariavelmente no decorrer da infância;
- um comprometimento ou atraso no desenvolvimento de funções que são fortemente relacionadas à maturação biológica do sistema nervoso central;
- um curso estável que não envolve remissões (desaparecimentos) e recaídas que tendem a ser características de muitos transtornos mentais.
Segundo o CID - 10:
Na maioria dos casos, as funções afetadas incluem linguagem, habilidades visuoespaciais e/ou coordenação motora. É característico que os comprometimentos diminuam progressivamente à medida que a criança cresce (embora déficits mais leves freqüentemente perdurem na vida adulta). Em geral, a história é de um atraso ou comprometimento que está presente desde tão cedo quando possa ser confiavelmente detectado, sem nenhum período anterior de desenvolvimento normal. A maioria dessas condições é mais comum em meninos que em meninas. (Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças - 10, 1992: 228).

Em relação aos Transtornos do desenvolvimento psicológico (F80 - 89
), o documento coloca que é característicos a esses tipos de transtornos que uma história familiar de transtornos similares ou relacionados esteja presente e que fatores genéticos tenham um papel importante na etiologia (conjunto de possíveis causas) de muitos (mas não de todos) os casos. Os fatores ambientais freqüentemente podem influenciar as funções de desenvolvimento afetadas, porém, na maioria dos casos, esses fatores não possuem uma influência predominante. E adverte que, embora exista uma concordância na conceituação global dos transtornos do desenvolvimento psicológico, a etiologia na maioria dos casos é desconhecida e há incerteza contínua com respeito a ambos (CID - 10, 1992: 228).
Acerca dos Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81), o documento coloca que
(...) são transtornos nos quais os padrões normais de aquisição de habilidades são perturbados desde os estágios iniciais do desenvolvimento. Eles não são simplesmente uma conseqüência de uma falta de oportunidade de aprender nem são decorrentes de qualquer forma de traumatismo ou de doença cerebral adquirida. Ao contrário, pensa-se que os transtornos originam-se de anormalidades no processo cognitivo, que derivam em grande parte de algum tipo de disfunção biológica (CID - 10, 1992: 236).

Quanto ao diagnóstico desses tipos de transtornos, o CID - 10 alerta que existem  tipos de dificuldades para que esse seja estabelecido, dos quais destacam-se:
1- a necessidade de diferenciar os transtornos de variações normais nas realizações escolares;
2- a necessidade de levar em consideração o curso do desenvolvimento, pois, em primeiro lugar, o significado de um atraso de um ano em leitura, na idade de 7 anos é diferente do atraso de um anos aos 14 anos de idade. Em segundo lugar, é comum que um atraso de linguagem nos anos pré - escolares desapareça no que diz respeito à linguagem falada, mas seja seguido por um atraso específico na leitura, o qual, por sua vez, pode diminuir na adolescência, ou seja, a condição é a mesma ao longo do tempo, mas o padrão se altera com o aumento da idade;
3- a dificuldade de que as habilidades escolares têm que ser ensinadas e aprendidas: essas habilidades não são apenas resultados da maturação biológica e, dessa maneira, o nível de habilidades de uma criança dependerá das circunstâncias familiares e da escolaridade, além de suas próprias características individuais.
Fazem parte da categoria Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares (F81), as seguintes subcategorias:
F81.0 - Transtorno específico da leitura
F81.1 - Transtorno específico do soletrar
F81.2. - Transtorno específico de habilidades aritméticas
F81.3 - Transtorno misto das habilidades escolares
F81.8 - Outros transtornos do desenvolvimento das habilidades escolares
F81.9 - Transtornos do desenvolvimento das habilidades escolares, não especificado
De acordo com o CID - 10, os Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares são compostos por grupos de transtornos manifestados por comprometimentos específicos e significativos no aprendizado de habilidades escolares, comprometimentos esses que não são resultado direto de outros transtornos, como o retardo mental, os déficits neurológicos grosseiros, os problemas visuais ou auditivos não corrigidos ou as perturbações emocionais, embora eles possam ocorrer simultaneamente com essas condições. Os transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares geralmente ocorrem junto com outras síndromes clínicas, como por exemplo, o transtorno de déficit de atenção ou o transtorno de conduta, ou outros transtornos do desenvolvimento, tais como o transtorno específico do desenvolvimento da função motora ou os transtornos específicos do desenvolvimento da fala e linguagem.
As possíveis causas dos Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares não são conhecidas, mas supõe-se que exista a predominância de fatores biológicos, os quais interagem com fatores não biológicos, como oportunidade para aprender e qualidade do ensino. É um fator diagnóstico importante que os transtornos se manifestem durante os primeiros anos de escolaridade. Portanto, segundo o CID - 10, o atraso do desempenho escolar de crianças em um estágio posterior de suas vidas escolares, devido à falta de interesse, a um ensino deficiente, a perturbações emocionais ou ao aumento ou mudança no padrão de exigência das tarefas, não podem ser considerados Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares.
Ao lado da definição proposta pelo CID - 10, apresentados a análise realizada por Moojen (1999) sobre o conceito de Transtornos de Aprendizagem, a partir do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM - IV). Segundo essa análise, o termo Transtorno de Aprendizagem situa-se na categoria dos Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência, sendo classificado em Transtorno de Leitura, Transtorno de Matemática e Transtorno da Expressão Escrita. Os Transtornos de Aprendizagem são diagnosticados quando o desempenho de indivíduos submetidos a testes padronizados de leitura, matemática ou expressão escrita está significativamente abaixo do esperado para a idade, escolarização e nível de inteligência. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM - IV) estima que a prevalência dos Transtornos de Aprendizagem seja na faixa de 2 a 10% da população, dependendo da natureza da averiguação e das definições explicadas.
Dificuldades ou problemas de aprendizagem
Moojen (1999) afirma que, ao lado do pequeno grupo de crianças que apresenta Transtornos de Aprendizagemecorrente de imaturidade do desenvolvimento e/ou disfunção psiconeurológica, existe um grupo muito maior de crianças que apresenta baixo rendimento escolar em decorrência de fatores isolados ou em interação. As alterações apresentadas por esse contingente maior de alunos poderiam ser designado como “dificuldades de aprendizagem”. Participariam dessa conceituação os atrasos no desempenho escolar por falta de interesse, perturbação emocional, inadequação metodológica ou mudança no padrão de exigência da escola, ou seja, alterações evolutivas normais que foram consideradas no passado como alterações patológicas.
Pain (1981, citado por Rubinstein, 1996) considera a dificuldade para aprender como um sintoma, que cumpre uma função positiva tão integrativa como o aprender, e que pode ser determinado por:
1. Fatores orgânicos: relacionados com aspectos do funcionamento anatômico, como o funcionamento dos órgãos dos sentidos e do sistema nervoso central;
2. Fatores específicos: relacionados à dificuldades específicas do indivíduo, os quais não são passíveis de constatação orgânica, mas que se manifestam na área da linguagem ou na organização espacial e temporal, dentre outros;
3. Fatores psicógenos: é necessário que se faça a distinção entre dificuldades de aprendizagem decorrentes de um sintoma ou de uma inibição. Quando relacionado ao um sintoma, o não aprender possui um significado inconsciente; quando relacionado a uma inibição, trata-se de uma retração intelectual do ego, ocorrendo uma diminuição das funções cognitivas que acaba por acarretar os problemas para aprender;
4. Fatores ambientais: relacionados às condições objetivas ambientais que podem favorecer ou não a aprendizagem do indivíduo.
Fernández (1991) também considera as dificuldades de aprendizagem como sintomas ou “fraturas” no processo de aprendizagem, onde necessariamente estão em jogo quatro níveis: o organismo, o corpo, a inteligência e o desejo. A dificuldade para aprender, segundo a autora, seria o resultado da anulação das capacidades e do bloqueamento das possibilidades de aprendizagem de um indivíduo e, a fim de ilustrar essa condição, utiliza o termo inteligência aprisionada (atrapada, no idioma original).
Para a autora, a origem das dificuldades ou problemas de aprendizagem não se relaciona apenas à estrutura individual da criança, mas também à estrutura familiar a que a criança está vinculada. As dificuldades de aprendizagem estariam relacionadas às seguintes causas:
1. Causas externas à estrutura familiar e individual: originariam o problema de aprendizagem reativo, o qual afeta o aprender mas não aprisiona a inteligência e, geralmente, surge do confronto entre o aluno e a instituição;
2. Causas internas à estrutura familiar e individual: originariam o problema considerado como sintoma e inibição, afetando a dinâmica de articulações necessárias entre organismo, corpo, inteligência e desejo, causando o desejo inconsciente de não conhecer e, portanto, de não aprender;
3. Modalidades de pensamento derivadas de uma estrutura psicótica, as quais ocorrem em menor número de casos;
4. Fatores de deficiência orgânica: em casos mais raros.
A aprendizagem e seus desvios, para Fernández, compreendem não somente a elaboração objetivante, como também a elaboração subjetivante, as quais estão relacionadas às experiências pessoais, aos intercâmbios afetivos e emocionais, recordações e fantasias (Miranda, 2000).
Em busca de uma síntese (ainda que provisória)
Em uma tentativa de síntese, apresentaremos a proposta de análise de Romero (1995), o qual afirma que, apesar da proliferação de teorias e modelos explicativos com a pretensão, nem sempre bem - sucedida, de esclarecer as dificuldades aprendizagem, em geral essas costumam ser atribuídas a:
1. Variáveis pessoais, como a heterogeneidade ou a lesões cerebrais;
2. Variáveis ambientais, como ambientes familiares e educacionais inadequados;
3. Combinação interativa de ambos os tipos.

Segundo o autor, é possível situar as diferentes teorias ou modelos de concepção das dificuldades de aprendizagem em um contínuo pessoa - ambiente, dependendo da ênfase na responsabilidade da pessoa ou do ambiente na causa da dificuldade.
Em um extremo estariam todas as explicações que se centram no aluno e que compartilham a concepção da pessoa como um ser ativo, considerando o organismo como a fonte de todos os atos. No outro extremo, estariam situadas as correntes de cunho ambiental, que estão ligadas, em maior ou menor grau, a uma concepção mecanicista do desenvolvimento, considerando que a pessoa é controlada pelos estímulos do ambiente externo.
Para melhor visualização, reproduz-se abaixo o quadro originalmente elaborado pelo autor: 

As teorias sobre a origem das dificuldades de aprendizagem
situadas em um contínuo pessoa - ambiente segundo a ênfase na importância
daquela ou deste na causa das dificuldades


P ® Teorias sobre déficits neurológicos
E ® Teoria sobre déficits de processos
S psiconeurológicos subjacentes: - Perceptivos
S ® Linguísticos
O ® Teorias sobre atrasos maturativos: Do Sistema Nervoso Central
A ® De funções psicológicas
® Teorias sobre deficiências no processamento ativo da informação
A
M - Baseadas em processos psicológicos subjacentes
B ® Teorias integradoras - Baseadas no processamento da informação
I
E ® Teorias centradas no ambiente
N sócio - educacional do aluno: - No ambiente sociológico
T - No ambiente educacional
E ® Teorias centradas na tarefa


Fonte: ROMERO, J. F. Os atrasos maturativos e as dificuldades de aprendizagem. In: COLL. C., PALACIOS, J., MARCHESI, A. Desenvolvimento psicológico e educação: necessidades educativas especiais e aprendizagem escolar. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995, v. 3
No entanto, segundo Romero (1995), as posições nem sempre limitam-se a uma ou outra dessas categorias: será difícil encontrar, nos dias de hoje, um defensor de causas neurológicas que descarte completamente a importância dos diversos determinantes ambientais, assim como que quem enfatiza a importância dos fatores puramente acadêmicos não pode ignorar a influência de certos processos psiconeurológicos e ambientais.
Nesse sentido, Scoz (1994: 22) coloca que
(...) os problemas de aprendizagem não são restringíveis nem a causas físicas ou psicológicas, nem a análises das conjunturas sociais. É preciso compreendê-los a partir de um enfoque multidimensal, que amalgame fatores orgânicos, cognitivos, afetivos, sociais e pedagógicos, percebidos dentro das articulações sociais. Tanto quanto a análise, as ações sobre os problemas de aprendizagem devem inserir-se num movimento mais amplo de luta pela transformação da sociedade.

Portanto, em posições intermediárias do contínuo pessoa - ambiente deve-se situar a maioria dos autores, os quais defendem posturas integradoras e interacionistas, baseadas em um concepção dialética das dificuldades de aprendizagem, na qual posições aparentemente opostas podem dialogar e serem complementares entre si.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Organização Mundial de Saúde (Org.). Porto Alegre: Artes Médicas, 1993
COLLARES, C. A. L. e MOYSÉS, M. A. A. A História não Contada dos Distúrbios de Aprendizagem. Cadernos CEDES no 28, Campinas: Papirus, 1993, pp.31-48.
FERNÁNDEZ. A. A inteligência aprisionada: abordagem psicopedagógica clínica da criança e da família. Porto Alegre: Artes Médicas, 1991
FRANÇA, C. Um novato na Psicopedagogia. In: SISTO, F. et al. Atuação psicopedagógica e aprendizagem escolar. Petrópolis, RJ: Vozes, 1996
MIRANDA, M. I. Crianças com problemas de aprendizagem na alfabetização: contribuições da teoria piagetiana. Araraquara, SP: JM Editora, 2000
MOOJEN, S. Dificuldades ou transtornos de aprendizagem? In: Rubinstein, E. (Org.). Psicopedagogia: uma prática, diferentes estilos. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1999
ROMERO, J. F. Os atrasos maturativos e as dificuldades de aprendizagem. In: COLL. C., PALACIOS, J., MARCHESI, A. Desenvolvimento psicológico e educação: necessidades educativas especiais e aprendizagem escolar. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995, v. 3
RUBISTEIN, E. A especificidade do diagnóstico psicopedagógico. In: SISTO, F. et al. Atuação psicopedagógica e aprendizagem escolar. Petrópolis, RJ: Vozes, 1996
SCOZ, B. Psicopedagogia e realidade escolar, o problema escolar e de aprendizagem. Petrópolis: Vozes, 1994

Juliana Zantut NuttiCoordenadora do curso de especialização em Psicopedagogia do UNICEP - Centro Universitário Central Paulista - São Carlos - SP