Epilepsia na Infância

Epilepsia na Infância Dr. Jesus Gomez-Placencia, MD, PhD A epilepsia é definida pela Organização Mundial de Saúde como uma "afecção crônica de etiologia diversa, caracterizada por crises repetidas, devidas a uma carga excessiva dos neurônios cerebrais, associada eventualmente com diversas manifestações clínicas e paraclínicas" (1). Em outras palavras, certas mudanças patológicas nas células cerebrais causam uma atividade anormal, que se manifesta de outras maneiras, como contrações repetidas e espamódicas dos músculos de partes distintas do corpo (as convulsões), anomalias sensoriais e psicológicas), etc.
Em todos os países, a epilepsia representa um problema importante de saúde pública, não somente por sua elevada incidência, calculada em 18 de cada 1000 habitantes, mas também pela repercussão da enfermidade, a recorrência de suas crises, as repetidas incapacidades desta mesma causa, além do sofrimento dos próprios pacientes devido às restrições sociais que na grande maioria das vezes são injustificadas (2).
A incidência na população pediátrica é grande, uma vez que deve se recordar que 75% dos pacientes epilépticos iniciam seu padecimento antes dos 18 anos (3). Reside aqui a importância de efetuar um diagnóstico o mais cedo possível e estabelecer um tratamento idôneo com a aplicação dos princípios fundamentais da terapia anti-epiléptica na criança, além de manejar os aspectos psico-sociais relevantes para oferecer uma completa reintegração a seu núcleo familiar, escolar e social.
Em um dos campos da Medicina onde são mais importantes as diferenças de todo tipo entre adulto e criança, é precisamente a Neurologia e em especial a epilepsia. O sistema nervoso central (SNC) da criança desde antes do nascimento se encontra em mudança dinâmica constante. Apesar de sua formação começar nas primeiras semanas após a concepção, sua maturação continua até a idade adulta. A criança como conseqüência destas mudanças ativas, pode desenvolver crises epilétpicas de maneiras que não se apresentam no adulto (2-4).
Por um lado, certas síndromes epilépticas aparecem somente em uma faixa específica de idades, por outro, as manifestações clínicas das crises se modificam com a idade. Por exemplo, existe uma incapacidade do cérebro do recém nascido para desenvolver crises severas, chamadas de tônico-clônicas. As crises febris (convulsões que se apresentam depois de uma febre alta) se apresentam somente entre os seis meses e os cinco anos de idade, etc. Desde cedo, a sensibilidade aos diferentes medicamentos também se modifica, não somente em função da mudança do tipo de crise, mas também pela mudança no metabolismo dos fármacos que são diretamente dependentes da idade (5-7).
Tratamento Racional da Epilepsia
É possível ao médico neurologista oferecer um tratamento mais racional e com melhor controle, se considerarmos vários fatores:
A identificação adequada das diferentes síndromes epilépticas;
A especificidade terapêutica destas síndromes (por exemplo, as crises febris se controlam com fenobarbital ou valproato);
conhecimento das modificações do metabolismo dos medicamentos em relação à idade;
A possibilidade de se fazer a determinação dos níveis de medicamentos anti-epilépticos no sangue;
A aplicação de outros critérios, revistos adiante.
Entre as conseqüências do tratamento racional estão uma diminuição importante dos possíveis efeitos secundários, uma melhor relação custo-benefício (tanto a nível particular como institucional) e uma integração familiar, social, educacional e cultural da criança epiléptica mais adequada.
Para iniciar um manejo racional do paciente, uma vez confirmado o diagnóstico de epilepsia, deve-se estar ciente que este padecimento pode ser a manifestação inicial de uma patologia que diminui o limite de descarga do cérebro, sempre se devendo descartar a possibilidade de uma lesão potencialmente tratável por outros meios ou que ponha em risco a vida.
O Diagnóstico
O médico deve proceder primeiramente em tomar uma detalhada história do paciente, realizar uma minuciosa exploração física e neurológica, utilizar o EEG (eletroencefalograma) e estudos de neuroimagem, etc. Em alguns casos, é necessário determinar se há alguma patologia neurológica progressiva ou suscetível de terapia específica (por exemplo, tumor intracraneal, enfermidade degenerativa, cisticercose).
Em seguida, o que se deve fazer é categorizar o modelo de crise sofrida, de acordo com a Classificação Internacional de Crises Epilépticas (8), a qual distingue basicamente dois tipos de crises:
As crises parciais ou focais (por que tomam somente uma parte restrita do cérebro, iniciando geralmente como um "foco" de atividade anormal em um ponto específico, e não se alastrando por outras regiões do cérebro); as crises generalizadas, assim chamadas por que se alastram por quase todo o cérebro.
A classificação descreve os diferentes modelos, com suas manifestações eletroencefalográficas relevantes, ictais e inter-ictais (ou seja, durante ou depois da crise). Por outro lado, a identificação clínica e eletroencefalográfica das diferentes síndromes epilépticas, dada sua importância de reconhecimento, não somente do ponto de vista clínico-terapêutico, mas também do ponto de vista de prognóstico, fisiopatológico, etc. fez necessária sua classificação (9).
O Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnóstico e identificado o modelo da crise, e em seu caso, a crise epiléptica, se deve iniciar o tratamento, para o qual se deve responder quatro perguntas básicas que se relacionam com sua continuação:
QUANDO ? QUAIS ? QUANTO ? e COMO?
Quando Tratar ?
Esta primeira pergunta se refere a quando se deve tomar a decisão de indicar um tratamento anti-epiléptico, o qual,uma vez estabelecido, se deve manter por um período prolongado de tempo. Esta pergunta é especialmente crítica quando se refere à criança que teve sua primeira convulsão, já que se deve recordar que cerca de 5% das crianças saudáveis apresentarão uma crise antes dos 10 anos de idade, além de existirem crises recorrentes não epilépticas (10) com as quais se deve fazer diagnóstico diferencial.
A decisão terapêutica é importante, já que depois da primeira crise existe um risco de 25 a 75% de recorrência que aumenta para 65 a 95% depois de duas ou mais crises (11, 12). Se bem que estas cifras representam uma probabilidade estatística, existem diferentes fatores de risco que permitem ao neurologista determinar com maior precisão a probabilidade de recorrência (11).
Precisamente, a criança que tem a primeira crise é de particular utilidade a avaliação do neurologista pediatra, que tem formação específica para isto, o qual deve solicitar os estudos paraclínicos de forma racional e dirigida (13), os interpretar de maneira adequada e estabelecer o manejo correto, e regressar o paciente ao médico que continuará o controle, retornando ao neurologista pediatra para reavaliação periódica.
Uma vez determinada a necessidade de estabelecer um tratamento farmacológico, passa-se a segunda pergunta.

FATORES DE RISCO DE RECORRÊNCIA DEPOIS DA PRIMEIRA CRISE História de lesão do SNC EEG com descargas epileptógenas Exame neurológico com dados de lateralização História familiar positiva em parentes de primeiro grau

Quais Tratamentos Utilizar ?
Uma vez que este é um guia prático para pacientes e médicos não-especialistas, mencionaremos somente os medicamentos anti-epilépticos de primeira linha para os três principais tipos de crises epilépticas, sugerindo para o momento o estudo de outros medicamentos e o tratamento das síndromes epilépticas específicas, a consulta aos textos de epileptologia ou ao neurologista pediatra (14).
Para as crises tônico-clônicas generalizadas (convulsões que tomam todos os membros, com extensão rígida seguida de movimentos de agitação), os seguintes medicamentos são considerados ter a mesma efetividade clínica (2):
Difenilhidantoína
Carbamazepina
Fenobarbital
Ácido Valproico
No entanto, para as crises parciais, de qualquer tipo que sejam, simples, complexas ou com generalização secundária, a difenilhidantoina, a carbamazepina e o fenobarbital têm demonstrado uma utilidade semelhante (2). Para fins práticos e clínicos a primidona é considerada semelhante ao fenobarbital em relação ao seu espectro de ação e aos efeitos secundários que pode apresentar.
Por outro lado, para as crises de ausências típicas os fármacos que se podem considerar de primeira linha são:
Etosuccimida
Acido Valproico
Clonacepam
A escolha de qualquer um em particular depende das circunstâncias do paciente determinado, em especial a disponibilidade dos medicamentos em farmácias da região, a idade do paciente, o custo do medicamento (este deve ser considerado em um meio institucional) e os efeitos secundários, os quais podem ser sistêmicos (gastrointestinais, hepáticos, hematológicos) ou centrais. Com os dois primeiros deve se ter especial cuidado na utilização do valproato, por sua hepatotoxicidade potencial, a qual pode ser fatal, em especial se associado a outros medicamentos antes dos dois anos de idade. Com o terceiro se considera principalmente seus efeitos sobre funções cognitivas e de conduta. As alterações de conduta são mais freqüentes com o fenobarbital e o clonacepam, no entanto as funções cognitivas se afetam mais com a difenilhidantoína e muito menos com o valproato. Em especial, a carbamazepina tem efeitos mínimos a este respeito (15). O incremento gradual da dose até chegar aos níveis terapêuticos diminui de maneira importante os efeitos secundários centrais e é sempre importante informar aos pais a respeito deles, para que por iniciativa própria suspendam a medicação, no caso deles aparecerem.
Como Tratar A Epilepsia ?
Una vez selecionado o medicamento considerado conveniente para o paciente, de acordo com o tipo de sua crise, idade, etc., se deve determinar como, isto é, qual é a maneira como se vai administrar, para o qual é necessário considerar sobretudo no paciente pediátrico dois aspectos muito importantes:
1) a dose,
2) o horário.
Tanto um como o outro variam de acordo com a idade (5-7); como exemplo pode se considerar a difenilhidantoina. Este medicamento deve ser administrado por via oral a doses recomendadas pelo neurologista, que variam com a idade. Em lactantes pode ser necessário administrar o medicamento de maneira fracionada a cada 4 ou 6 horas, e prolongar o intervalo entre as doses para idades maiores. Em adolescentes e adultos é possível administrar o medicamento em uma única dose diária (7).
A administração otimizada com base nestes fatores permite manter os níveis de medicamento no corpo de maneira estável com um mínimo de flutuação (16).
A grande maioria dos pacientes se controlam com somente um medicamento, a experiência de todos autores coincide em assinalar a monofarmácia ou monoterapia como a maneira mais racional e útil de controlar o paciente epiléptico.
Em nossa experiência, as três causas mais freqüentes de controle inadequado são:
1) falta de cumprimento na administração dos medicamentos,
2) horário de administração que não leva em conta a vida média do medicamento;
3) prescrição de medicamento não indicado para o tipo de crise (por exemplo, difenilhidantoina para crises febris, medicamentos que propiciam a aparição de outras crises ou uma identificação incorreta de algumas outras síndromes epilépticas com especificidade terapêutica).
Se se exclui a última possibilidade, se deve levar em conta a grande variação individual nas crianças da farmacocinética, razão pela qual se deve determinar os níveis séricos do fármaco, o qual permite corroborar ou descartar estes desvios, e otimizar a administração do medicamento.
A utilização racional da determinação dos níveis circulantes dos anticonvulsivantes permitiu otimizar o controle médico da epilepsia, em especial a população pediátrica pelas razões já assinaladas, mas deve-se recordar que a informação obtida através desta técnica é mais útil para a difenilhidantoína, a carbamazepina e o fenobarbital, em menor proporção para o ácido valproico, e de pouca utilidade na administração de benzodiacepinas (16b). Nos primeiros existe uma boa correlação entre os níveis terapêuticos e o controle das crises, no caso da difenilhidantoina é maior sua utilidade, uma vez que pequenas modificações da dose podem resultar em flutuações amplas dos níveis circulantes (5). No caso de valproato, este medicamento tem flutuações apreciáveis de seus níveis durante o dia, sem que este feito tenha repercussão clínica(16c). Não se deve esquecer que o conceito de faixa terapêutica é relativo, representando um compromisso estatístico e ainda que tenha uma grande variação, em especial nas crianças, deve-se utilizar de maneira racional, com o conhecimento do comportamento do medicamento a determinar.
Se se comprova que se utilizou o fármaco de maneira correta e ainda não há controle adequado da crise, deve-se substituir o medicamento inicial por outro de primeira linha que tenha sido considerado uma segunda opção. Não se recomenda adicionar outro remédio ao primeiro, pois existem importantes interações medicamentosas que podem modificar um ou outro sentido as concentrações séricas levando-as a níveis subterapêuticos (insuficientes para o controle da crise) ou tóxicos (excesso de medicamento), em outros casos sua combinação pode ter outros efeitos severos (sedação mais ou menos pronunciada, que repercute de maneira negativa nas funções cognitivas, status de ausência induzido pela combinação de valproato e clonacepan).
Em geral, a experiência no manejo de pacientes epilépticos de qualquer idade concorda que na maioria dos casos "...multiplicar o número de fármacos anti-epilépticos administrados simultaneamente é mais provável que multiplique o número de efeitos secundários do que incremente a proteção das crises" (17). Além disso, faz mais difícil o controle da crise, em nossa Clínica de Epilepsia vários dos pacientes enviados com diagnóstico de "crise de controle difícil " que chegam recebendo polifármacos, em ocasiões até com quatro ou cinco medicamentos combinados, foram controladas de maneira satisfatória ao eliminar todos exceto a primeira escolha, administrados seguindo os princípios farmacocinéticos descritos.
Se o paciente não responde a este segundo medicamento, é conveniente que receba uma avaliação do neurologista pediatra que pode recorrer a estudos diagnósticos anteriores, já em forma dirigida, e faça um manejo médico mais especializado, em especial por que muitos destes pacientes que não se controlam inicialmente apesar de receber o manejo indicado de doses e horários indicados podem apresentar uma patologia neurológica de fundo cuja manifestação inicial seja o quadro epiléptico, ou que possam apresentar algum dos síndromes epilépticos que tenham especificidade terapêutica e que por informação inadequada não tenham sido identificados clinica e eletroencefalograficamente.
Atualmente se encontram disponíveis novos fármacos anti-epilépticos desenvolvidos como resultado de um melhor conhecimento de alguns dos mecanismos fisiopatológicos operantes na epilepsia. Em nossa experiência com a lamotrigina, a vigabatrina e a gabapentina, temos encontrado que sua indicação precisa e de maior utilidade, sobretudo em relação custo-benefício, é prescrevê-los como medicamento de adição, isto é, utilizar um anti-epiléptico de primeira linha, como carbamazepina, oxcarbamazepina ou difenilhidantoína, combinado com um destes novos fármacos (politerapia racional).
Por outro lado, como outros autores, temos encontrado que a vigabatrina pode ser considerada como medicamento de escolha para espasmos infantis, de qualquer etiologia, sozinha ou combinada com ácido valproico, uma vez que a lamotrigina demonstrou especial utilidade na síndrome de Lennox-Gastaut.
Quanto Tempo Tratar?
Esta pergunta se refere à duração do tratamento, o fato de mencionar aos pais e aos pacientes o conceito totalmente incorreto a respeito da suposta incurabilidade da epilepsia é obsoleto e danoso, já que tem repercussões importantes no paciente e em sua família. Existe toda evidência necessária na literatura, com base em estudos prospectivos com um seguimento bastante prolongado, para afirmar com segurança que de 75 a 88% dos pacientes que tenham estado livre de crises durante um período de 3 a 4 anos não tenha recorrência ao suspender o tratamento (18-20b), na se assinalam os principais fatores que se associam com um prognóstico favorável (20b,21). Desde o início, estes dados têm um valor estatístico para uma população geral, sendo evidente que em um paciente determinado, o prognóstico final dependerá sobretudo da patologia primária causadora da crise e que em muitos casos, do tipo específico da síndrome epiléptica. Por isto se considera de extrema utilidade quando se considera a possibilidade de se suspender o tratamento a um paciente controlado por este período de tempo, um avaliação integral incluindo a revisão dos traços eletroencefalográficos de controle pelo neurologista pediatra, que deve efetuar com maior fundamento a decisão da suspensão do medicamento.

FATORES ASSOCIADOS AO PROGNÓSTICO FAVORÁVEL Desenvolvimento psicomotor normal Inteligência normal Ausência de signosneurológicos Início depois dos 2 anos de idade Pouca freqüência de crises Somente um tipo de crise Boa resposta ao tratamento Rápida melhoria do EEG com o tratamento

Autor:
Jesus Gomez-Placencia, MD, PhD, Professor titular, Dept. de Neurosciências, Universidade de Guadalajara, Faculdade de Medicina de Guadalajara. Orientador em Neurologia e EEG no Hospital Civil de Guadalajara e Estudos de Pós-graduação em GREM: Biologia Celular, Neurobiologia. Ex-Presidente da Liga Mexicana Internacional Contra Epilepsia, Presidente da Sociedade de Neurologia Pediátrica Mexicana. Email: jgomezp@udgserv.cencar.udg.mx

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Traduzido do espanhol por: Marcelo Sabbatini

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Núcleo de Informática Biomédica
Universidade Estadual de Campinas
Copyright 1997

Síndrome de Down:

Síndrome de Down: Características e Etiologia

Elaine Sbroggio de Oliveira Rodini, PhD & Aguinaldo Robinson de Souza, PhD

Creio que a sociedade entrará em colapso se a competência média de seus membros, encarregados de manter os sistemas que preservam a vida, não for consideravelmente aumentada e se a capacidade dos mais talentosos não for desenvolvida completamente, de modo a promover o bem geral"
Potter, V.R
Bioetics for Whom? Ann. N.Y. Acad. Sci. 196/4:200-205, 1972



I - Aspectos Gerais da Síndrome de Down

Fig. 1. Aparencia facial de uma paciente com SD. (As imagens foram cedidas e autorizadas pelos pais dos pacientes, e pela diretoria da APAE de Bauro, SP)

A síndrome de Down (SD) é a síndrome genética melhor conhecida. É responsável por 15% dos portadores de atraso mental que frequentam instituições próprias para crianças especiais. Sua primeira descrição clínica foi publicada em 1866 por Langdon Down. É também chamada de mongolismo devido à aparência facial de seus portadores (fig. 1). O diagnóstico preciso é feito através do cariótipo que é a representação do conjunto de cromossomos de uma célula. Na figura 2 é apresentado um cariótipo de uma paciente portadora da SD. O cariótipo é, geralmente, realizado a partir do exame dos leucócitos obtidos de uma pequena amostra de sangue periférico. É também possível realizá-lo, antes do nascimento, depois da décima primeira semana de vida intra-uterina, utilizando-se tecido fetal. A causa da SD é o excesso de material genético proveniente do cromossomo 21. Seus portadores apresentam três cromossomos 21, ao invés de dois, por isto a SD é denominada também Trissomia do 21.

Fig. 2. Cariótipo de uma paciente portadora da SD

Atualmente tem sido utilizado um marcador ultrassonográfico que pode
sugerir o diagnóstico da SD na décima segunda semana gestacional.
Trata-se de uma medida, denominada translucência nucal, que é obtida
da região da nuca do feto. Valores acima de 3 mm são característicos de
alguns problemas congênitos (presentes ao nascimento), entre eles, a SD.
Nestes casos é indicado o estudo do cariótipo fetal (2). A incidência da SD é
de aproximadamente, 1 para 800 nascidos vivos.

Fig. 3. Portadores de SD: raça negra e amarela.

Há uma relação importante entre a concepção de crianças com a SD e a idade materna. Após os 35 anos a mulher tem maior probabilidade de ter filhos com a SD (4). Aos vinte anos o risco é de 1 para 1600, enquanto que aos 35 anos é de 1 para 370. A SD ocorre em todas as raças e em ambos os sexos. Na figura 3 são mostrados dois pacientes portadores da SD, uma menina da raça negra e um menino da raça amarela. As características clínicas da SD são congênitas e incluem, principalmente: atraso mental, hipotonia (fraqueza) muscular, baixa estatura, anomalia cardíaca, perfil achatado (fig. 4), orelhas pequenas com implantação baixa (fig. 5), olhos com fendas palpebrais oblíquas (fig. 6), língua grande, protrusa e sulcada (fig. 7), encurvamento dos quintos dígitos (fig. 8) ,eaumento da distância entre o primeiro e o segundo artelho (fig. 9) e prega única nas palmas (fig. 10).

Características da Sídrome de Down

Fig. 4 Perfil achatado	Fig. 5. Orelhas pequenas	Fig. 6. Olhos com fendas palpebrais oblíquas
Fig. 7. Língua grande, protrusa e sulcada	Fig. 8. encurvamento dos quintos dígitos	Fig. 9. Aumento da distância entre o primeiro e o segundo artelho	Fig. 10. Prega única nas palmas.

A criança com SD deve ser encaminhada, o mais precocemente possível, para serviços especializados que orientem os pais sobre o prognóstico e a conduta terapêutica. A qualidade de vida dos afetados depende, principalmente, dos cuidados da família. A estimulação precoce melhora o desempenho neuro-motor, a hipotonia muscular e a linguagem ( 7).
Existem programas específicos de estimulação precoce para portadores de SD, em diversas instituições especializadas na educação de crianças excepcionais, como por exemplo a APAE (Associação de Pais e Amgos dos Excepcionais). Outras entidades especializadas no atendimento e divulgação de informações sobre a SD são a Fundação Sindrome de Down com sede no Brasil e a Down Syndrome WWW Page com sede nos Estados Unidos.
A expectativa de vida para os pacientes com SD é de, aproximadamente 35 anos e depende da presença e da gravidade da anomalia cardíaca. Em relação a fertilidade, as mulheres com SD têm um risco de 50% de terem crianças igualmente afetadas, enquanto homens com a SD dificilmente se reproduzem, devido ao atraso mental.
Os pacientes com a SD apresentam imunodeficiência, o que leva a maior suscetibilidade a infecções, além de risco aumentado de desenvolver neoplasias (câncer), particularmente leucemia (6). São comuns também distúrbios respiratórios. Estima-se que 65 a 80% dos fetos com a SD são abortados expontaneamente (1).
II - Etiologia da SD
O excesso de material genético proveniente do cromossomo 21 pode ocorrer de três formas diferentes: trissomia livre em todas as células do indivíduo, translocação cromossômica e trissomia livre em parte das células do indivíduo ( Mosaicismo ).
II.1 -Trissomia livre em todas as células do indivíduo

Fig. 11. Representação de três cromossomos 21

Em aproximadamente 92% dos portadores da SD observa-se um cromossomo 21 extra em todas as células, resultando num cariótipo constituido por 47 cromossomos, devido à trissomia do 21. Na figura 11 estão representados três cromossomos 21.

O mecanismo genético que leva à trissomia livre é a não disjunção do par de cromossomos 21 durante a gametogênese (meiose) de um dos genitores, resultando num óvulo ou espermatozóide com 24 cromossomos, devido à dissomia (dois cromossomos) do cromossomo 21. Após a fecundação será originado um embrião portador da SD. A não disjunção é mais frequente na mãe, principalmente após os 35 anos de idade. Se um casal teve uma criança com SD devido à trissomia livre, a chance de ter uma outra é empiricamente estimada em 1%. Irmãos de portadores da SD não apresentam risco aumentado de terem crianças afetadas.
II.2 - Translocação cromossômica.

Figura 12. Par de cromossomos 14 com translocação.

Em 3 a 4% dos casos de SD, o cromossomo 21 extra está ligado a outro cromossomo, frequentemente ao 14. Este rearranjo cromossômico é denominado translocação. Na figura 12 está representado o par de cromossomos 14, sendo que num dos segmentos está ligado um cromossomo 21. O cariótipo, neste caso, apresenta 46 cromossomos e a translocação é representada como t (14;21) ou t (14q21q). A letra q refere-se ao braço longo dos cromossomos envolvidos.

Figura 13. Representação de um par de cromossomos 21 e um cromossomo 21 extra ligado no braço q do cromossomo 14.

Estas translocações podem ser balanceadas, quando não há excesso de material cromossômico, ou não balanceadas quando há excesso. Na figura 13 estão representados um par de cromossomos 21 e um cromossomo 21 extra ligado no braço q do cromossomo 14.

Os genitores de uma criança com SD podem ser portadores de uma translocação balanceada, ou seja, apresentarem 45 cromossomos individualizados, mas com material referente a 46 cromossomos, uma vez que um dos cromossomos 21 está ligado num outro cromossomo. Quando é a mãe a portadora da translocação, há um risco de 12% dela ter outra criança com SD e, quando é o pai, um risco de 3%. A razão deste fato ainda não está esclarecida. Sempre que uma criança apresentar SD devido a translocação é indicada a realização do cariótipo dos pais.
Em cerca de 3/4 dos pacientes com SD a translocação não está presente num dos genitores, mas é decorrente de um erro durante a gametogênese de um deles, originando um óvulo ou um espermatozóide translocado. Nestes casos o risco de recorrência para nascimento de outros filhos afetados é de 2 a 3%. Portadores da SD devido a translocações são indistinguiveis daqueles com trissomia livre. Não há relação entre translocação cromossômica e idade materna.

II.3 - Mosaicismo do cromossomo 21

Figura 14. Criança portadora de mosaicismo do cromossomo 21.

O mosaicismo do cromossomo 21 é responsável pela SD em 2 a 4% dos afetados. Estes apresentam dois tipos de células, um com número normal de cromossomos (46) e outro com 47 cromossomos devido à trissomia do cromossomo 21. A causa principal do mosaicismo é a não disjunção do cromossomo 21 durante o processo da mitose (divisão das células somáticas) no embrião. Quando a não disjunção do cromossomo 21 ocorre numa célula, as células derivadas desta serão trissômicas. O resultado final será uma proporção entre células normais e trissômicas. Quanto menor o número de células trissômicas, menor é o envolvimento fenotipico. Por isto pacientes mosaicos geralmente, são menos afetados. Na figura 14 está representada uma criança portadora de mosaicismo do cromossomo 21. Esta forma de SD não tem relação com a idade materna (3).

III - Características cerebrais de portadores da SD
A característica mais frequente na SD é o atraso mental. O desenvolvimento cerebral é deficiente, assim, ao nascer os portadores apresentam microcefalia. É observado um decréscimo do peso total do cérebro, além da simplificação em seu padrão giriforme. Exames neuropatológicos demostram que o cerebelo é menor que o normal, além disso, são documentadas deficiências específicas em áreas que envolvem habilidades auditivas, visuais, de memória e de linguagem. Pacientes adultos apresentam, frequentemente, alterações atróficas características da doença de Alzheimer (5).

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Autores:

Elaine Sbroggio de Oliveira Rodini é Bióloga, Doutora em Ciências na área de Genética Médica pela Universidade Estadual Paulista - UNESP, professora das disciplinas Genética e Evolução na Faculdade de Ciências - UNESP, Campus de Bauru. E-mail: elaine@bauru.unesp.br Aguinaldo Robinson de Souza, Doutor em Ciências na área de Físico-Química pela Universidade de São Paulo, ex-professor visitante na University of California em San Diego, e professor das disciplinas Química Geral e Introdução à Biologia Molecular, na Faculdade de Ciências - UNESP, Campus de Bauru. E-mail: arobinso@bauru.unesp.br Home Page WWW: (http://www.bauru.unesp.br)

Agradecimentos: Agradecemos à Direção e aos Pais dos Pacientes da APAE da cidade de Bauru/SP, pela autorização para publicação das fotos.

Autismo e Memória

Autismo e Memória Existe alguma teoria que explique a memória fantástica que alguns autistas exibem?
Ataide Carlos Ribeiro do Nascimento, Médico Psiquiatra, Joinville (SC).

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Os autistas realmente apresentam, nao somente uma memoria surpreendente, mas tambem outras habilidades extraordinarias que nao sao exibidas pela maioria das pessoas, incluindo calculo matematico, habilidades artisticas e musicais.
Com relacao a sua memoria, eles sao capazes de se lembrar e responder prontamente, por exemplo, que dia da semana foi 4 de abril de 1958. Eles tambem podem se lebrar de datas de nascimento e morte de amigos ou de pessoas publicas como de presidentes, de suas familias. Costumam tambem se lembrar de pessoas que nao viram ha' mais de 20-30 anos.
A razao pela qual alguns individuos autistas apresentam estas habilidades ainda e' desconhecida. E' possivel pensar em uma compensacao de regioes cerebrais especializadas dada a deficiencia de outras. Existem muitas teorias, mas nenhuma evidencia sustenta qualquer uma delas. Dr. Rimland do Center for the Study of Autism, nos EUA, especula que estes individuos "têm uma inacreditavel habilidade de concentracao e podem focalizar completamente a sua atencao em uma area especifica de interesse".
Silvia Helena Cardoso, PhD, Psicobióloga, Campinas (SP).

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A memoria fotografica tem um bom exemplo em alguns portadores de autismo infantil, que apresentam uma fantastica memoria fotografica. Parece ser fruto de hiper-desenvolvimento de determinadas regioes cerebrais em detrimento de outras que ficam bastante comprometidas. Este desequilibrio parece mesmo ser uma anomaliag ainda que tal desenvolvimento seja desejavel. A dominancia cerebral - estudos sobre mancinismo referendam esta dominancia cerebral e consequente aumento de sinapses.
Prof. Dr Luis Carlos calil Responsavel pela disciplina de Psiquiatria Clínica da Faculdade de Medicina do Triangulo Mineiro - Uberaba MG

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Hidrocefalia

Hidrocefalia Silvia Helena Cardoso, MSc, PhD O líquido cefaloraquidiano (líquor) é produzido constantemente dentro dos ventrículos cerebrais (veja Ventrículos Cerebrais, neste número). Em pessoas normais, o líquor normalmente flui através de vias de um ventrículo ao próximo, e então para fora do cérebro, descendo para a medula espinhal (veja Circulação Do líquído Céfaloraquidiano, neste número).
Se as vias de drenagem do líquor forem obstruídas em algum ponto, o fluído se acumula nos ventrículos do cérebro, causando neles um inchaço - resultando na compressão do tecido ao redor. Em bebês e crianças, a cabeça se alargará; em crianças mais velhas e adultos, o tamanho da cabeça não aumenta porque os ossos que formam o crânio já estão completamente unidos.

Ventriculos laterais. Secção coronal normal

Ventriculos laterais. Secção coronal alargada em caso de hidrocefalia

Hidrocefalia em um bebê de 14 meses. Alargamento da cabeça, associado com o acúmulo de Líquor dentro dos ventrículos cerebrais Origem: Correlative Neuroanatomy & Functional Neurology.

Hidrocefalia é comumente conhecida como 'água no cérebro', embora este termo não seja preciso. É a condição onde os espaços de fluído no cérebro (ventrículos) se tornam alargados. O sistema ventricular se dilata quando o fluxo é obstruído.

Causas

A Hidrocefalia é causada pela inabilidade de drenagem do líquor na corrente sanguínea. Existem muitas razões pelas quais isto pode acontecer:

Tumor cerebral - Tumores do cérebro causam inchaço dos tecidos circundantes, resultando em pobre drenagem do líquor.

Meningite - Esta é uma infecção das membranas que recobrem o cérebro. A inflamação e debridação desta infecção pode bloquear as vias de drenagem causando hidrocefalia.

Hidrocefalia Congênita- A hidrocelia, neste caso, está presente no nascimento mas isto não significa que ela seja hereditária.

Prematuridade - Bebês nascidos prematuramente são mais vulneráveis ao desenvolvimento de hidrocefalia do que aqueles nascidos a termo, desde que muitas partes do corpo ainda não estão amadurecidas. A atividade da área que está logo abaixo da linha dos ventrículos no cérebro apresenta um rico suprimento sanguíneo. Seus vasos sanguíneos podem ser facilmente rompidos se o bebê sofrer uma mudança na pressão sanguínea ou na quantidade de fluído no sistema.

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Tipos de Hidrocefalia:
Hidrocefalia Comunicante - Obstrução do fluxo do líquor no espaço subaracnóide após sair do quarto ventrículo. As causas incluem infecções como meningite (a fibrose obstrui o espaço subaracnóide e o fluxo do líquor), bem como falha de absorção, hemorragia subaracnóide ou bloqueio do sangue através de aneurismas.
Hidrocefalia Não-Comunicante- Obstrução do fluxo do líquor no sistema ventricular ou na parte externa do foramen. Geralmente, os sítios de estreitamento são obstruídos. Exemplos incluem cistos colóides os quais obstruem o terceiro ventrículo e tumores do tronco encefálico os quais comprimem o canal entre o terceiro ventrículo e o quarto ventrículo (Aqueduto cerebral, ou de Sylvius).
Hidrocefalia Ex-Vacuo: Algumas vezes o cérebro se retrai em tamanho (como no caso da Doença de Alzheimer), e, como resultado, os ventrículos se alargarão para compensar. Ainda que os ventrículos estejam dilatados, eles não estão sob pressão.

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Tratamento

Derivação (Shunts) - O tratamento mais comum para a hidrocefalia é a chamada derivação - um tubo plástico inserido inteiramente dentro da pele que cria uma nova via para o líquor, do cérebro a outra parte do corpo. A derivação controla a pressão por drenar o excesso de líquor, prevenindo então, o agravamento da condição.

Entretanto, a derivação não cura a hidrocefalia e o dano ao tecido cerebral permanece. Este procedimento não é perfeito, pode ser mal-funcionante, pode coagular, causar infecção e mesmo se quebrar.

Ventriculostomia - Ventriculoscópios permitem que novas vias de líquor possam ser criadas no cérebro, ou as antigas possam ser re-abertas.

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Veja:
Ventrículos Cerebrais

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Autor: Dra. Silvia Helena Cardoso, Psicobióloga, com mestrado e doutorado pela Universidade de São Paulo e pós-doutorado pela Universidade da Califórnia em Los Angeles. É professora convidada e pesquisadora associada do NIB/UNICAMP , editora-chefe e idealizadora da Revista "Cérebro & Mente".