Síndrome de Down:

Síndrome de Down: Características e Etiologia

Elaine Sbroggio de Oliveira Rodini, PhD & Aguinaldo Robinson de Souza, PhD

Creio que a sociedade entrará em colapso se a competência média de seus membros, encarregados de manter os sistemas que preservam a vida, não for consideravelmente aumentada e se a capacidade dos mais talentosos não for desenvolvida completamente, de modo a promover o bem geral"
Potter, V.R
Bioetics for Whom? Ann. N.Y. Acad. Sci. 196/4:200-205, 1972



I - Aspectos Gerais da Síndrome de Down

Fig. 1. Aparencia facial de uma paciente com SD. (As imagens foram cedidas e autorizadas pelos pais dos pacientes, e pela diretoria da APAE de Bauro, SP)

A síndrome de Down (SD) é a síndrome genética melhor conhecida. É responsável por 15% dos portadores de atraso mental que frequentam instituições próprias para crianças especiais. Sua primeira descrição clínica foi publicada em 1866 por Langdon Down. É também chamada de mongolismo devido à aparência facial de seus portadores (fig. 1). O diagnóstico preciso é feito através do cariótipo que é a representação do conjunto de cromossomos de uma célula. Na figura 2 é apresentado um cariótipo de uma paciente portadora da SD. O cariótipo é, geralmente, realizado a partir do exame dos leucócitos obtidos de uma pequena amostra de sangue periférico. É também possível realizá-lo, antes do nascimento, depois da décima primeira semana de vida intra-uterina, utilizando-se tecido fetal. A causa da SD é o excesso de material genético proveniente do cromossomo 21. Seus portadores apresentam três cromossomos 21, ao invés de dois, por isto a SD é denominada também Trissomia do 21.

Fig. 2. Cariótipo de uma paciente portadora da SD

Atualmente tem sido utilizado um marcador ultrassonográfico que pode
sugerir o diagnóstico da SD na décima segunda semana gestacional.
Trata-se de uma medida, denominada translucência nucal, que é obtida
da região da nuca do feto. Valores acima de 3 mm são característicos de
alguns problemas congênitos (presentes ao nascimento), entre eles, a SD.
Nestes casos é indicado o estudo do cariótipo fetal (2). A incidência da SD é
de aproximadamente, 1 para 800 nascidos vivos.

Fig. 3. Portadores de SD: raça negra e amarela.

Há uma relação importante entre a concepção de crianças com a SD e a idade materna. Após os 35 anos a mulher tem maior probabilidade de ter filhos com a SD (4). Aos vinte anos o risco é de 1 para 1600, enquanto que aos 35 anos é de 1 para 370. A SD ocorre em todas as raças e em ambos os sexos. Na figura 3 são mostrados dois pacientes portadores da SD, uma menina da raça negra e um menino da raça amarela. As características clínicas da SD são congênitas e incluem, principalmente: atraso mental, hipotonia (fraqueza) muscular, baixa estatura, anomalia cardíaca, perfil achatado (fig. 4), orelhas pequenas com implantação baixa (fig. 5), olhos com fendas palpebrais oblíquas (fig. 6), língua grande, protrusa e sulcada (fig. 7), encurvamento dos quintos dígitos (fig. 8) ,eaumento da distância entre o primeiro e o segundo artelho (fig. 9) e prega única nas palmas (fig. 10).

Características da Sídrome de Down

Fig. 4 Perfil achatado	Fig. 5. Orelhas pequenas	Fig. 6. Olhos com fendas palpebrais oblíquas
Fig. 7. Língua grande, protrusa e sulcada	Fig. 8. encurvamento dos quintos dígitos	Fig. 9. Aumento da distância entre o primeiro e o segundo artelho	Fig. 10. Prega única nas palmas.

A criança com SD deve ser encaminhada, o mais precocemente possível, para serviços especializados que orientem os pais sobre o prognóstico e a conduta terapêutica. A qualidade de vida dos afetados depende, principalmente, dos cuidados da família. A estimulação precoce melhora o desempenho neuro-motor, a hipotonia muscular e a linguagem ( 7).
Existem programas específicos de estimulação precoce para portadores de SD, em diversas instituições especializadas na educação de crianças excepcionais, como por exemplo a APAE (Associação de Pais e Amgos dos Excepcionais). Outras entidades especializadas no atendimento e divulgação de informações sobre a SD são a Fundação Sindrome de Down com sede no Brasil e a Down Syndrome WWW Page com sede nos Estados Unidos.
A expectativa de vida para os pacientes com SD é de, aproximadamente 35 anos e depende da presença e da gravidade da anomalia cardíaca. Em relação a fertilidade, as mulheres com SD têm um risco de 50% de terem crianças igualmente afetadas, enquanto homens com a SD dificilmente se reproduzem, devido ao atraso mental.
Os pacientes com a SD apresentam imunodeficiência, o que leva a maior suscetibilidade a infecções, além de risco aumentado de desenvolver neoplasias (câncer), particularmente leucemia (6). São comuns também distúrbios respiratórios. Estima-se que 65 a 80% dos fetos com a SD são abortados expontaneamente (1).
II - Etiologia da SD
O excesso de material genético proveniente do cromossomo 21 pode ocorrer de três formas diferentes: trissomia livre em todas as células do indivíduo, translocação cromossômica e trissomia livre em parte das células do indivíduo ( Mosaicismo ).
II.1 -Trissomia livre em todas as células do indivíduo

Fig. 11. Representação de três cromossomos 21

Em aproximadamente 92% dos portadores da SD observa-se um cromossomo 21 extra em todas as células, resultando num cariótipo constituido por 47 cromossomos, devido à trissomia do 21. Na figura 11 estão representados três cromossomos 21.

O mecanismo genético que leva à trissomia livre é a não disjunção do par de cromossomos 21 durante a gametogênese (meiose) de um dos genitores, resultando num óvulo ou espermatozóide com 24 cromossomos, devido à dissomia (dois cromossomos) do cromossomo 21. Após a fecundação será originado um embrião portador da SD. A não disjunção é mais frequente na mãe, principalmente após os 35 anos de idade. Se um casal teve uma criança com SD devido à trissomia livre, a chance de ter uma outra é empiricamente estimada em 1%. Irmãos de portadores da SD não apresentam risco aumentado de terem crianças afetadas.
II.2 - Translocação cromossômica.

Figura 12. Par de cromossomos 14 com translocação.

Em 3 a 4% dos casos de SD, o cromossomo 21 extra está ligado a outro cromossomo, frequentemente ao 14. Este rearranjo cromossômico é denominado translocação. Na figura 12 está representado o par de cromossomos 14, sendo que num dos segmentos está ligado um cromossomo 21. O cariótipo, neste caso, apresenta 46 cromossomos e a translocação é representada como t (14;21) ou t (14q21q). A letra q refere-se ao braço longo dos cromossomos envolvidos.

Figura 13. Representação de um par de cromossomos 21 e um cromossomo 21 extra ligado no braço q do cromossomo 14.

Estas translocações podem ser balanceadas, quando não há excesso de material cromossômico, ou não balanceadas quando há excesso. Na figura 13 estão representados um par de cromossomos 21 e um cromossomo 21 extra ligado no braço q do cromossomo 14.

Os genitores de uma criança com SD podem ser portadores de uma translocação balanceada, ou seja, apresentarem 45 cromossomos individualizados, mas com material referente a 46 cromossomos, uma vez que um dos cromossomos 21 está ligado num outro cromossomo. Quando é a mãe a portadora da translocação, há um risco de 12% dela ter outra criança com SD e, quando é o pai, um risco de 3%. A razão deste fato ainda não está esclarecida. Sempre que uma criança apresentar SD devido a translocação é indicada a realização do cariótipo dos pais.
Em cerca de 3/4 dos pacientes com SD a translocação não está presente num dos genitores, mas é decorrente de um erro durante a gametogênese de um deles, originando um óvulo ou um espermatozóide translocado. Nestes casos o risco de recorrência para nascimento de outros filhos afetados é de 2 a 3%. Portadores da SD devido a translocações são indistinguiveis daqueles com trissomia livre. Não há relação entre translocação cromossômica e idade materna.

II.3 - Mosaicismo do cromossomo 21

Figura 14. Criança portadora de mosaicismo do cromossomo 21.

O mosaicismo do cromossomo 21 é responsável pela SD em 2 a 4% dos afetados. Estes apresentam dois tipos de células, um com número normal de cromossomos (46) e outro com 47 cromossomos devido à trissomia do cromossomo 21. A causa principal do mosaicismo é a não disjunção do cromossomo 21 durante o processo da mitose (divisão das células somáticas) no embrião. Quando a não disjunção do cromossomo 21 ocorre numa célula, as células derivadas desta serão trissômicas. O resultado final será uma proporção entre células normais e trissômicas. Quanto menor o número de células trissômicas, menor é o envolvimento fenotipico. Por isto pacientes mosaicos geralmente, são menos afetados. Na figura 14 está representada uma criança portadora de mosaicismo do cromossomo 21. Esta forma de SD não tem relação com a idade materna (3).

III - Características cerebrais de portadores da SD
A característica mais frequente na SD é o atraso mental. O desenvolvimento cerebral é deficiente, assim, ao nascer os portadores apresentam microcefalia. É observado um decréscimo do peso total do cérebro, além da simplificação em seu padrão giriforme. Exames neuropatológicos demostram que o cerebelo é menor que o normal, além disso, são documentadas deficiências específicas em áreas que envolvem habilidades auditivas, visuais, de memória e de linguagem. Pacientes adultos apresentam, frequentemente, alterações atróficas características da doença de Alzheimer (5).

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Autores:

Elaine Sbroggio de Oliveira Rodini é Bióloga, Doutora em Ciências na área de Genética Médica pela Universidade Estadual Paulista - UNESP, professora das disciplinas Genética e Evolução na Faculdade de Ciências - UNESP, Campus de Bauru. E-mail: elaine@bauru.unesp.br Aguinaldo Robinson de Souza, Doutor em Ciências na área de Físico-Química pela Universidade de São Paulo, ex-professor visitante na University of California em San Diego, e professor das disciplinas Química Geral e Introdução à Biologia Molecular, na Faculdade de Ciências - UNESP, Campus de Bauru. E-mail: arobinso@bauru.unesp.br Home Page WWW: (http://www.bauru.unesp.br)

Agradecimentos: Agradecemos à Direção e aos Pais dos Pacientes da APAE da cidade de Bauru/SP, pela autorização para publicação das fotos.