Violência e doença mental

Em estudos histórico-antropológicos, J. Monahan (1992), Universidade da Virgínia, conclui que ‘a crença de que as doenças mentais estão associadas à violência é historicamente constante e culturalmente universal’. Esta percepção pública tem conseqüências na prática social (estigma) contra indivíduos portadores de doenças mentais. A estigmatização do doente mental é o maior obstáculo para sua reintegração social. Portanto, antes de aceitá-la devemos analisar criticamente, primeiro, se a associação existe de fato, e segundo, qual é a magnitude de seu efeito nos crimes de violência em geral.

Antes quero definir os termos. A expressão doença mental, como tem sido usada na mídia, inclui todo e qualquer desvio do comportamento, desde abuso de álcool e drogas até quadros psicóticos. Em senso estrito (e correto), devemos falar de doença mental quando nos referimos a quadros definidos de alterações psíquicas qualitativas, como por exemplo a esquizofrenia, as doenças afetivas (antes chamadas de psicose maníaco-depressiva) e outras psicoses. Por outro lado, existem alterações quantitativas, como a deficiência mental e os transtornos de personalidade, que representam ‘desvios extremos do modo como o indivíduo médio, em uma dada cultura, percebe, pensa, sente e, particularmente, se relaciona com os outros’. Portanto, não são doenças, mas extremos de um contínuo. Neste sentido usarei estes termos.

Em um estudo epidemiológico na Alemanha, H. Haefner e W. Boeker (1982) encontraram que não havia um excesso de doentes mentais dentre os criminosos violentos da década 1955-1964, quando comparados com a população geral. Encontraram também que a idade média do doente mental criminoso por ocasião do crime era 10 anos maior do que a do criminoso da população geral, sugerindo que a doença mental, ao contrário, retarda a expressão do ato de violência.
Seguiram-se inúmeros estudos sobre a associação doença mental-violência, incluindo a ampla investigação coordenada pelo ‘National Institute of Mental Health’ nos EUA (Epidemiological Catchment Area= ECA, Swanson et al. 1997). Estes estudos não encontraram uma associação, ou apenas uma associação discreta entre doença mental e o risco de cometer crimes de violência. Entretanto, todos eles apontam para dois outros fatores invariavelmente associados à violência: o abuso de substancias tóxicas (álcool e drogas), e a presença do transtorno de personalidade anti-social. Os efeitos de álcool e drogas não surpreendem, visto que ambos enfraquecem o auto-controle e liberam o ato de violência. As características do transtorno de personalidade anti-social já são, em si, predisponentes para atos contra a sociedade: indiferença pelos sentimentos alheios; desrespeito por normas sociais; incapacidade de manter relacionamentos embora não haja dificuldades em estabelecê-los; baixo limiar para descarga de agressão e violência; incapacidade de experimentar culpa e aprender com a experiência, particularmente punição; e propensão marcante para culpar os outros ou para oferecer racionalizações plausíveis para o comportamento que levou ao conflito com a sociedade (Classificação Internacional de Transtornos Mentais CID-10).

O grupo de pesquisa liderado por H. Steadman (1998), New York, não encontrou diferença na prevalência da violência em doentes mentais sem abuso de substâncias, comparados com a população geral. O risco de violência em indivíduos da população geral com abuso de álcool ou drogas foi duas vezes maior do que em pacientes esquizofrênicos sem abuso. Este risco é potencializado quando álcool ou drogas coexistem em indivíduo portador de transtorno mental, segundo J. W. Swanson e colaboradores (1997), coordenadores do ECA-Project. O maior risco para expressão de violência ocorre na combinação de abuso de álcool/drogas com transtorno de personalidade anti-social.

Estes achados sugerem que a doença mental em senso estrito contribui muito pouco para a ocorrência de crimes de violência. A magnitude desta contribuição pode ser avaliada pelo estudo de maior impacto sobre doença mental e crime, realizado na Dinamarca e publicado em 1996 por S. Hodgins e colaboradores (1996). Os autores identificaram todos os indivíduos nascidos entre 1944 e 1947 (360.000 indivíduos). Quando estes indivíduos tinham 43 anos de idade, identificou-se através dos registros centrais quais tinham um registro de internações em hospitais psiquiátricos, e quais tinham sido condenados por infrações do código penal. Comparou-se então a freqüência e o tipo de crimes cometidos entre os indivíduos com e sem internação psiquiátrica, assim como entre os diferentes diagnósticos psiquiátricos. Encontrou-se uma maior freqüência de crimes de violência em pacientes que haviam sido hospitalizados do que em indivíduos sem internações psiquiátricas. O resultado para homens, no período de 1978-1990, estão na tabela abaixo:

Diagnóstico	Crimes de Violência (%)
Sem internação psiquiátrica	1,5
Doença mental *	6,7
Retardo mental	11,4
Personalidade anti-social	10,8
Abuso de álcool	10,0
Abuso de drogas	13,0

* apenas os diagnósticos de esquizofrenia, psicose maníaco-depressiva, e outras psicoses
Fonte: S. Hodgins e colaboradores, Archives of General Psychiatry 53, p. 494, 1996

Assim, na Dinamarca, indivíduos que foram internados em hospitais psiquiátricos por doença mental tem um risco 4,5 vezes maior de praticar um crime de violência que indivíduos sem internação. Os riscos para outros transtornos aumentam até 8,5 vezes em pessoas com abuso de drogas. Fica claro que álcool e drogas, também em nosso meio um problema de saúde pública, contribuem mais para a violência que as doenças mentais.

Entretanto, estes dados são superestimados: Na Dinamarca existe uma assistência psiquiátrica exemplar. Todo o cidadão tem acesso gratuito a medicamentos e a tratamento psiquiátrico em uma rede de serviços complementares abertos, como ambulatórios, centros de reabilitação, oficinas abrigadas e apartamentos comunitários. Isto possibilita que a maior parte dos pacientes passe a maior parte de suas vidas fora do hospital. A internação fica reservada apenas para os casos mais graves, difíceis de serem tratados nos serviços complementares. J. Monahan e H.J. Steadman (1983) mostraram que pacientes com um comportamento agressivo terão uma chance maior de serem hospitalizados do que pacientes não agressivos com sintomas semelhantes.

Portanto, o critério de seleção para o estudo na Dinamarca, baseado em registros de internação hospitalar, já selecionou, a priori, uma amostra de pacientes mais agressivos do que a média dos doentes mentais, resultando em uma estatística inflacionada do número de crimes de violência. Mesmo com estas reservas metodológicas, os resultados deste estudo falam contra o estereótipo existente, pois mostram que a grande maioria de doentes mentais na Dinamarca (no mínimo 93 porcento, seguramente mais) não é violenta.

Estes dados não podem ser imediatamente importados para o Brasil. É plausível supor que os índices de crimes de violência em cidades como São Paulo ou Rio de Janeiro são maiores que na Dinamarca. Como se trata aqui de criminalidade intencional, portanto consciente, é possível que ela esteja aumentada apenas na população sem doença mental, diminuindo portanto o excesso relativo em doentes. Mas isto é uma hipótese que necessita de verificação experimental.

O fato é que a associação entre doença mental e violência, ao menos na intensidade em que tem sido noticiada, não tem base real. O indivíduo psicótico pode se tornar agressivo se estiver alcoolizado. Aliás, o não-psicótico também.

Wagner F. Gattaz é Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Diretor do Laboratório de Neurociências (LIM-27)

Referências

1. Häfner, H. & Böker, W. - Crimes of Violence by Mentally Abnormal Offenders. Cambridge University Press, Cambridge, 1982
2. Hodgins, S., Mednick, S.A., Brennan, P.A., Schulsinger, F. & Engberg, M. - Mental disorder and crime. Evidence from a Danish birth cohort. Arch Gen Psychiatry 53: 489-496, 1996
3. Monahan, J. - ‘A terror to their neighbors’: beliefs about mental disorder and violence in historical and cultural perspective. Bull Am Acad Psychiatry Law 20: 191-195, 1992
4. Monahan, J. & Steadman, H.J. - Crime and mental disorder: an epidemiological approach. In: Tonry, M. & Morrias, N. (eds.) Crime and Justice: Na annual review of Research. The University of Chicago Press, Chicago, pp. 145-189, 1983
5. Swanson, J., Estroff, S., Swartz, M., Borum, R., Lachicotte, W., Zimmer, C. & Wagner, R. - Violence and severe mental disorder in clinical and community populations: the effects of psychotic symptoms, comorbidity, and lack of treatment. Psychiatry 60: 1-22, 1997