A perspectiva desenvolvimental
O enfoque
“desenvolvimental” é importante tanto por razões clínicas quanto por razões
neuropsicológicas propriamente ditas. Do ponto de vista clinico é muito
importante considerar a fase do ciclo vital em que o cliente se encontra. Cada
fase do ciclo vital se caracteriza por uma constelação de crises ou tarefas
evolutivas. São questões que a biologia, a cultura e a família colocam para o
indivíduo resolver e de cuja solução depende o sucesso evolutivo. A entrada e
adaptação na escola, p. ex., é crucial para a aquisição das ferramentas
culturais básicas que permitem a navegação social. Fatores neurológicos
contribuem, além de questões sociais, culturais e familiares, para o sucesso
adaptativo na escola. A neuropsicologia objetiva investigar o grau em que as
eventuais dificuldades podem ser atribuídas a fatores neurológicos.
Um exemplo de como as expectativas normativas influenciam as reações do indivíduo e da família às condições crônicas de saúde é a situação em que um adulto jovem é acometido por uma doença cronicamente incapacitante como a esclerose múltipla. As representações sociais sobre saúde e doença prescrevem expectativas segundo as quais a probabilidade de o indivíduo adoecer é maior na velhice. Ninguém espera ficar gravemente enfermo aos trinta anos de idade. O impacto das doenças crônicas no adulto jovem pode, portanto, ser agravado pela sua imprevisibilidade, além da incontrolabilidade e comparações sociais negativas. As comparações sociais desfavoráveis são desencadeadas quando o indivíduo se compara com as pessoas da mesma idade e verifica que elas estão envolvidas com a carreira, com os filhos etc. enquanto ele precisa lidar com a doença.
Outro exemplo é a situação de uma família em que nasce uma criança com malformações e/ou com algum transtorno do desenvolvimento. Todos sonhamos com filhos perfeitos, que realizem nossos sonhos e que compensem nossas imperfeições. Esses sonhos e aspirações são obviamente sempre frustrados, pois os filhos não constituem uma prolongação de nós próprios, mas são seres individualizados com seus próprios perfis de qualidades e defeitos. Mas a frustração é muito maior quando a criança apresenta ou adquire algum problema mais grave, principalmente neurológico. Os pais sentem-se frustrados, ressentidos, perguntam-se por que aquilo foi acontecer justamente com eles. Muitas vezes os sentimentos são bastante ambíguos, mesclando emoções negativas e positivas, que podem originar sentimentos de culpa. O nascimento de uma criança com transtornos do desenvolvimento exige uma série de acomodações por parte dos pais. Quando nasce uma criança, os pais sempre precisam abdicar um pouco dos seus desejos e confortos. Mas no caso de crianças com transtornos do desenvolvem a cota de renúncia sempre é maior e envolve acréscimo de despesas, redistribuições de papéis e encargos relacionados ao cuidado da criança etc. Geralmente as mães assumem o papel de cuidadoras principais, mas a participação dos pais do sexo masculino é fundamental. Quando o pai tem uma atitude de apoiar e compartilhar os encargos os desfechos são sempre mais favoráveis.
Do ponto de vista clínico a perspectiva evolutiva é importante também no planejamento da reabilitação. Um enfoque do desenvolvimento em neuropsicologia busca sempre determinar o nível de desenvolvimento da criança, qual o seu perfil de pontos fortes e de pontos fracos. O exame neurocognitivo é essencial para determinar que trilhas do desenvolvimento podem, eventualmente, ter sido comprometidas pelo processo patológico, e quais caminhos permanecem viáveis. A consideração das possibilidades reais de desenvolvimento permite planejar a educação da criança de forma a compensar as dificuldades e aperfeiçoar o funcionamento nos domínios onde isso é viável.
Os psicólogos alemães Paul e Margareth Baltes propuseram um modelo de desenvolvimento bem-sucedido que pode ser aplicado no contexto da reabilitação. Segundo Baltes e Baltes, o desenvolvimento bem-sucedido em cada uma das etapas da vida se caracteriza por uma “política” eficaz de alocação de recursos entre as diversas metas do desenvolvimento: crescimento, manutenção e recuperação. No início da vida predominam as metas de crescimento enquanto no final da vida predominam a metas de manutenção e recuperação. Face a circunstâncias da vida que acarretam perdas - como p. ex., uma doença neurológica incapacitante -, faz-se necessária um balanço dos recursos e uma realocação de prioridades. O modelo de otimização seletiva com compensação (SOC) de Baltes e Baltes propõe que o bem-estar e o desenvolvimento podem ser assegurados através de um processo de seleção de domínios onde o crescimento ou recuperação funcional ainda é viável, otimização do funcionamento nesses domínios e compensação nos domínios onde o crescimento ou recuperação não são mais viáveis. A avaliação neuropsicológica contribui para o processo de seleção ajudando definir o perfil de funções comprometidas e preservadas e o nível de desempenho do cliente.
Neuropsicologicamente falando as considerações do desenvolvimento são também primordiais. O método anátomo-clínico foi desenvolvido a partir de dados obtidos com pacientes adultos e a aplicação dos seus procedimentos e modelos ao cérebro em desenvolvimento deve ser feita com cautela. O cérebro em desenvolvimento difere do cérebro adulto em pelo menos seis aspectos:
1) Mudanças maturacionais:
Um exemplo de como as expectativas normativas influenciam as reações do indivíduo e da família às condições crônicas de saúde é a situação em que um adulto jovem é acometido por uma doença cronicamente incapacitante como a esclerose múltipla. As representações sociais sobre saúde e doença prescrevem expectativas segundo as quais a probabilidade de o indivíduo adoecer é maior na velhice. Ninguém espera ficar gravemente enfermo aos trinta anos de idade. O impacto das doenças crônicas no adulto jovem pode, portanto, ser agravado pela sua imprevisibilidade, além da incontrolabilidade e comparações sociais negativas. As comparações sociais desfavoráveis são desencadeadas quando o indivíduo se compara com as pessoas da mesma idade e verifica que elas estão envolvidas com a carreira, com os filhos etc. enquanto ele precisa lidar com a doença.
Outro exemplo é a situação de uma família em que nasce uma criança com malformações e/ou com algum transtorno do desenvolvimento. Todos sonhamos com filhos perfeitos, que realizem nossos sonhos e que compensem nossas imperfeições. Esses sonhos e aspirações são obviamente sempre frustrados, pois os filhos não constituem uma prolongação de nós próprios, mas são seres individualizados com seus próprios perfis de qualidades e defeitos. Mas a frustração é muito maior quando a criança apresenta ou adquire algum problema mais grave, principalmente neurológico. Os pais sentem-se frustrados, ressentidos, perguntam-se por que aquilo foi acontecer justamente com eles. Muitas vezes os sentimentos são bastante ambíguos, mesclando emoções negativas e positivas, que podem originar sentimentos de culpa. O nascimento de uma criança com transtornos do desenvolvimento exige uma série de acomodações por parte dos pais. Quando nasce uma criança, os pais sempre precisam abdicar um pouco dos seus desejos e confortos. Mas no caso de crianças com transtornos do desenvolvem a cota de renúncia sempre é maior e envolve acréscimo de despesas, redistribuições de papéis e encargos relacionados ao cuidado da criança etc. Geralmente as mães assumem o papel de cuidadoras principais, mas a participação dos pais do sexo masculino é fundamental. Quando o pai tem uma atitude de apoiar e compartilhar os encargos os desfechos são sempre mais favoráveis.
Do ponto de vista clínico a perspectiva evolutiva é importante também no planejamento da reabilitação. Um enfoque do desenvolvimento em neuropsicologia busca sempre determinar o nível de desenvolvimento da criança, qual o seu perfil de pontos fortes e de pontos fracos. O exame neurocognitivo é essencial para determinar que trilhas do desenvolvimento podem, eventualmente, ter sido comprometidas pelo processo patológico, e quais caminhos permanecem viáveis. A consideração das possibilidades reais de desenvolvimento permite planejar a educação da criança de forma a compensar as dificuldades e aperfeiçoar o funcionamento nos domínios onde isso é viável.
Os psicólogos alemães Paul e Margareth Baltes propuseram um modelo de desenvolvimento bem-sucedido que pode ser aplicado no contexto da reabilitação. Segundo Baltes e Baltes, o desenvolvimento bem-sucedido em cada uma das etapas da vida se caracteriza por uma “política” eficaz de alocação de recursos entre as diversas metas do desenvolvimento: crescimento, manutenção e recuperação. No início da vida predominam as metas de crescimento enquanto no final da vida predominam a metas de manutenção e recuperação. Face a circunstâncias da vida que acarretam perdas - como p. ex., uma doença neurológica incapacitante -, faz-se necessária um balanço dos recursos e uma realocação de prioridades. O modelo de otimização seletiva com compensação (SOC) de Baltes e Baltes propõe que o bem-estar e o desenvolvimento podem ser assegurados através de um processo de seleção de domínios onde o crescimento ou recuperação funcional ainda é viável, otimização do funcionamento nesses domínios e compensação nos domínios onde o crescimento ou recuperação não são mais viáveis. A avaliação neuropsicológica contribui para o processo de seleção ajudando definir o perfil de funções comprometidas e preservadas e o nível de desempenho do cliente.
Neuropsicologicamente falando as considerações do desenvolvimento são também primordiais. O método anátomo-clínico foi desenvolvido a partir de dados obtidos com pacientes adultos e a aplicação dos seus procedimentos e modelos ao cérebro em desenvolvimento deve ser feita com cautela. O cérebro em desenvolvimento difere do cérebro adulto em pelo menos seis aspectos:
1) Mudanças maturacionais:
O próprio
processo de desenvolvimento é um aspecto que precisa ser considerado na
avaliação de crianças e adolescentes (Thomas & Karmiloff-Smith, 2002).
Determinar o nível de desenvolvimento atingido nas diversas áreas é crucial
pois alguns comportamentos são normais em uma dada faixa etária mas não em
outras. Quando existe disfunção em algum domínio não é possível pressupor
automaticamente como ocorre no caso de adultos com lesões focais, que as outras
funções permanecerão indemnes. Ao contrário, o processo de desenvolvimento
ocorre de forma global e mudanças em uma área repercutem em outras, tanto para
o bem quanto para o mal. O mau funcionamento em um domínio acarreta mudanças em
outros para compensá-lo.
2) Potencial para reorganização funcional:
2) Potencial para reorganização funcional:
Quando ocorre uma lesão adquirida na infância
as possibilidades de reorganização funcional são muito maiores do que no adulto.
Após acidentes vasculares cerebrais em crianças e adolescentes, p. ex., as
afasias geralmente são transitórias, enquanto os transtornos adquiridos da
linguagem em adultos se revestem de características persistentes. Infelizmente,
no caso de condições de origem genética as possibilidades de neuroplasticidade
são bem mais modestas. É o caso, p. ex., das crianças com autismo,
hiperatividade, dislexia etc. Todas essas condições podem ser substancialmente
melhoradas através de esforços reabilitativos, mas as dificuldades ou suas
seqüelas tenderão a persistir, ainda que minoradas. Os mecanismos
fisiopatológicos de muitos transtornos do desenvolvimento como a síndrome do
sítio frágil no cromossoma X, a síndrome de Rett, neurofibromatose tipo 1,
esclerose tuberosa etc. envolvem transtornos da plasticidade sináptica.
3) Limitação intrínseca dos modelos de correlação estrutura-função:
3) Limitação intrínseca dos modelos de correlação estrutura-função:
Os aspectos maturacionais e a
neuroplasticidade do cérebro juvenil fazem com que os modelos de correlação
anátomo-clínica derivados do estudo de lesões adquiridas em adultos tenham
aplicabilidade limitada. Limitada não significa, entretanto, impossibilidade;
significa apenas que é preciso ser cauteloso ao fazer inferências sobre
correlações anátomo-clinicas em crianças e há necessidade de mais pesquisas e
acúmulo de experiência. Observações clínicas antigas indicam que crianças com
lesões adquiridas do hemisfério esquerdo, tais como aquelas observadas na
paralisa cerebral hemiplégica, geralmente desenvolvem razoavelmente bem as funções
lingüísticas (tradicionalmente atribuídas ao hemisfério esquerdo) e apresentam
mais dificuldades no domínio visoespacial e social (tradicionalmente atribuídos
ao hemisfério direito).
O caso da percepção de faces na síndrome de Williams pode ser tomado como um exemplo. O fenótipo cognitivo da síndrome de Williams é tradicionalmente considerado como parte do transtorno não-verbal de aprendizagem em que existem dificuldades com a cognição visoespacial, artimética e social e relativa preservação dos aspectos fonológicos e sintáticos da linguagem. Considerando que individuos com síndrome de Williams preservam a capacidade de reconhecimento de faces, mas têm dificuldades em tarefas visoespaciais e que indivíduos com prosopoagnosia do desenvolvimento apresentam o padrão inverso de comprometimento do reconhecimento de faces e preservação da cognição visoespacial, poderia ser interpretado como uma dupla-dissociação. Ou seja, como evidência para a existência de dois módulos cognitivos parcialmente segregáveis e que podem ser comprometidos independentemente por patologias do desenvolvimento. A consideração mais detalhada do padrão de desempenho no reconhecimento de faces dos indivíduos com síndrome de Williams mostrou, entretanto, que a realidade pode ser um pouco mais complexa. Estudos experimentais demonstraram que o reconhecimento de faces na síndrome de Williams é melhor naqueles casos em que a tarefa pode ser resolvida a partir do reconhecimento de detalhes singulares e pior para aqueles estímulos onde há a necessidade de apreender a configuração global. Permanece o fato de que os indivíduos com síndrome de Williams apresentam déficits em mecanismos relacionados com a apreensão de relações espaciais, mas essas dificulades podem, inclusive, interferir no desempenho de tarefas de reconhecimento. O exemplo da síndrome de Williams ilustra o fato de que os modelos cognitivos derivados do estudo de adultos podem ser utilizados com crianças e com patologias do desenvolvimento, mas há necessidade de uma análise cuidadosa da sua validade e mecanismos envolvidos.
4) Diferenças nos quadros clínicos e etiologias:
O caso da percepção de faces na síndrome de Williams pode ser tomado como um exemplo. O fenótipo cognitivo da síndrome de Williams é tradicionalmente considerado como parte do transtorno não-verbal de aprendizagem em que existem dificuldades com a cognição visoespacial, artimética e social e relativa preservação dos aspectos fonológicos e sintáticos da linguagem. Considerando que individuos com síndrome de Williams preservam a capacidade de reconhecimento de faces, mas têm dificuldades em tarefas visoespaciais e que indivíduos com prosopoagnosia do desenvolvimento apresentam o padrão inverso de comprometimento do reconhecimento de faces e preservação da cognição visoespacial, poderia ser interpretado como uma dupla-dissociação. Ou seja, como evidência para a existência de dois módulos cognitivos parcialmente segregáveis e que podem ser comprometidos independentemente por patologias do desenvolvimento. A consideração mais detalhada do padrão de desempenho no reconhecimento de faces dos indivíduos com síndrome de Williams mostrou, entretanto, que a realidade pode ser um pouco mais complexa. Estudos experimentais demonstraram que o reconhecimento de faces na síndrome de Williams é melhor naqueles casos em que a tarefa pode ser resolvida a partir do reconhecimento de detalhes singulares e pior para aqueles estímulos onde há a necessidade de apreender a configuração global. Permanece o fato de que os indivíduos com síndrome de Williams apresentam déficits em mecanismos relacionados com a apreensão de relações espaciais, mas essas dificulades podem, inclusive, interferir no desempenho de tarefas de reconhecimento. O exemplo da síndrome de Williams ilustra o fato de que os modelos cognitivos derivados do estudo de adultos podem ser utilizados com crianças e com patologias do desenvolvimento, mas há necessidade de uma análise cuidadosa da sua validade e mecanismos envolvidos.
4) Diferenças nos quadros clínicos e etiologias:
Além de
os quadros clínicos e etiologias serem diferentes em crianças e adolescentes,
sua expressão sintomática também é mais sutil e depende da fase do desenvolvimento.
P. ex., uma das causas mais comuns de acidente vascular cerebral em crianças é
a anemia falciforme ou os mecanismos embólicos, enquanto nos adultos predominam
as etiologias ligadas à hipertensão arterial e aterosclerose. Lesões do lobo
frontal em crianças muito novinhas, por outro lado, podem exigir anos até que
seus efeitos sejam reconhecíveis, uma vez que essas estruturas não serão tão
exigidas na primeira infância e idade pré-escolar quanto serão na transição
para a adolescência e adolescência. Crianças com lesões cérebro-traumática na
primeira infância podem se recuperar aparentemente de forma prodigiosa na idade
pré-escolar, somente para apresentar transtornos graves da personalidade e da
conduta na transição para a adolescência, conforme ilustram os casos relatados
por Eslinger e cols.
5) Variabilidade situacional do desempenho:
5) Variabilidade situacional do desempenho:
O comportamento de crianças, principalmente as
mais novinhas, varia muito de um momento e de um contexto para outro. A
variabilidade situacional do desempenho exige que o comportamento da criança
seja amostrado em pelo menos dois momentos diferentes para que se possa ter uma
idéia razoável do seu funcionamento. Algumas crianças podem se sentir inibidas
ou amedrontadas no ambiente de consultório, exigindo um tempo para se adaptarem.
Outras crianças podem melhorar o comportamento e o engajamento nas tarefas ao
perceberem a interação com o examinador e as tarefas propostas como novidade ou
desafio. Pode haver também discrepâncias quanto ao funcionamento no
consultório, em casa e na escola. A avaliação completa exige, portanto, que se
obtenha informações sobre o comportamento e o desempenho da criança em mais de
uma ocasião. Além das suas expectativas, crianças pequenas têm seu desempenho
influenciado por sono, fome e outras necessidades fisiológicas.
6) Sensibilidade ao contexto social, cultural e familiar:
6) Sensibilidade ao contexto social, cultural e familiar:
O
indivíduo constitui uma unidade com os contextos em que vive. O fato de o
comportamento e o desempenho da criança exibirem grande sensibilidade
contextual exige que essa possibilidade seja sempre considerada. Pais e
professores podem, p. ex., desenvolver expectativas irrealistas quanto ao
desempenho da criança, o que contribui para que ela se sinta pressionada e
estressada ou que se revolte. Ou então, os pais e educadores podem ter
expectativas muito baixas quanto ao desempenho da criança, o que também não
contribui para melhorar seu comportamento. Noble, Norman e Farah (2005)
observaram que as dificuldades de desempenho cognitivo das crianças de classe
social mais acentuadas nos domínios da linguagem e das funções executivas, o
que é compatível com o dado de que alguns transtornos, como a hiperatividade,
apresentam uma prevalência muito maior em ambientes de carência sociocultural,
sugerindo que a influência do ambiente pode ser importante na sua origem. Uma
família mais estruturada contribui para que determinadas dificuldades não sejam
percebidas como problemas. Em uma família menos funcional os mesmos
comportamentos podem ser foco de atrito e de frustrações. Um exemplo dramático
da importância do contexto social para o desenvolvimento cerebral foi
investigado a partir do caso dos órfãos romenos adotados por famílias
britânicas. Após a queda da cortina de ferro seguiu-se um período de intensa
anomia social na Romênia. Várias crianças foram abandonadas em creches sem as
mínimas condições materiais e humanas de atender suas necessidades. Ao serem
adotadas por famílias britânicas muitas dessas crianças apresentam um quadro
semelhante ao transtorno reativo da formação de vínculo, que muito se assemelha
ao autismo. O acompanhamento longitudinal dessas crianças revelou que os
déficits eram apenas parcialmente reversíveis através dos cuidados e carinho
dispensados.
Vimos, assim, que a consideração da fase do ciclo vital em que o indivíduo e sua família se encontram desempenha um papel importante do ponto de vista diagnóstico e terapêutico. Um casal jovem com uma criança em idade pré-escolar coloca demandas distintas de pais de meia idade com um filho adolescente ou de pessoas adultas preocupadas com o envelhecimento cognitivo de seus pais. A neuropsicologia do desenvolvimento consiste, portanto, da subárea da neuropsicologia que enfoca os aspectos da correlação anátomo-clinica e da reabilitação a partir de uma perspectiva do desenvolvimento.
Vimos, assim, que a consideração da fase do ciclo vital em que o indivíduo e sua família se encontram desempenha um papel importante do ponto de vista diagnóstico e terapêutico. Um casal jovem com uma criança em idade pré-escolar coloca demandas distintas de pais de meia idade com um filho adolescente ou de pessoas adultas preocupadas com o envelhecimento cognitivo de seus pais. A neuropsicologia do desenvolvimento consiste, portanto, da subárea da neuropsicologia que enfoca os aspectos da correlação anátomo-clinica e da reabilitação a partir de uma perspectiva do desenvolvimento.
Texto:
ResponderExcluirProfessor Vitor Geraldi Haase, da UFMG.